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Luciano Carella
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1 L inquadramento terapeutico del paziente diabetico con insufficienza renale Gabriele Forlani, Rossella Ceci, Rita Bocchi

2 Caso Clinico E.F. Sesso: maschile Età: 74 anni Professione: pensionato, ex militare Abitudini di vita: forte fumatore in passato; buon mangiatore; non beve abitualmente vino/alcoolici; scarso consumo di frutta e verdura; inattività fisica abituale Storia familiare Madre deceduta a 76 anni per ictus, era affetta di ipertensione e obesità Padre deceduto all età di 72 aa per infarto miocardico, era affetto da diabete tipo 2 e ipertensione arteriosa Diagnosi di diabete all età di 69 anni

3 Anamnesi patologica remota Diagnosi di Diabete tipo 2 nel 2004 sempre trattato con antidiabetici orali Ipertensione arteriosa in terapia farmacologica dal 2000 Cardiopatia i ischemica i post infartuale (IMA inferiore nel 2002) trattata con angioplastica + posizionamento di stent

4 Anamnesi patologica recente Il paziente viene inviato dal Medico Curante alla U.O. di Diabetologia per un controllo periodico nell ambito del programma di assistenza integrata ESAME OBIETTIVO: Peso 79 kg - Alt 170 cm - BMI 27.3 kg/m 2 -circ. vita 102 cm PA: 125/80 mmhg Obiettività cardiaca e polmonare n.n. Non soffi sulle carotidi, polsi periferici presenti e di normale ampiezza Glicemia i effettuata t a digiuno i 139 mg/dl

5 Esami di laboratorio Esami di laboratorio: HbA1c 7.9% Creatinina 2.5 mg/dl Es. urine negativo Microalbumina i urinaria i 10 mg/g di creatinina i Colesterolo tot 178 mg/dl, HDLC 50 mg/dl, Trigliceridi 150 mg/dl, LDLC 98 mg/dl Na 140 meq/l, K 5,6 meq/l Ca 9.5 mg/dl, P 5.2 mg/dl

6 Terapia in corso Il paziente è in terapia con: Associazione precostituita Glibenclamide 5 mg + Metformina 400 mg 1 cp x 3 al dì Metformina cp x 2 Metoprololo 100 mg ½ cp x 2 Simvastatina ti 20 mg 1 cp ASA 100 mg 1 cp Ramipril 5 mg 1 cp x 2

7 Esami Strumentali e Diario Glicemico Esami strumentali: Fundus oculi: Non segni di Retinopatia diabetica ECG: ritmo sinusale, esiti di infarto inferiore ECO Doppler TSA: stenosi carotidea bilaterale (35 % a dx, 45% a sn) Diario glicemico Il paziente mostra il diario che evidenzia glicemie a digiuno e pre-prandiali variabili fra 100 e 125 mg/dl e glicemie post-prandiali p intorno a 200 mg/dl; in tarda mattina e tardo pomeriggio il paziente ha però esperienza di episodi di ipoglicemia i sintomatica ti

8 Inchiesta alimentare Introito calorico medio: 2300 kcal/die Introito proteico medio: 100 g/die Introito di NaCl: 12 g/die

9 Problemi Qual è la natura della nefropatia? Quanto è ridotta la funzionalità renale? Il compenso metabolico (glicemico e lipidico) è soddisfacente? La terapia farmacologica per l iperglicemia è appropriata? Come impostare la terapia nutrizionale? Come adeguare la terapia antidiabetica?

10 Storia della Nefropatia Diabetica 1. Anomalie strutturali tt in assenza di alterazioni i cliniche (AER normale) 2. Incipiente: Microalbuminuria ± Ipertensione arteriosa 3. Conclamata Proteinuria (positiva all esame urine standard) Ipertensione Declino della filtrazione glomerulare 4. Insufficienza renale Riduzione del filtrato glomerulare ed elevazione della creatinina

13 Problemi Qual è la natura della nefropatia? Quanto è ridotta la funzionalità renale? Il compenso metabolico (glicemico e lipidico) è soddisfacente? La terapia farmacologica per l iperglicemia è appropriata? Come impostare la terapia nutrizionale? Come adeguare la terapia antidiabetica?

14 Nell'anziano la creatininemia da sola non è un indice attendibile del filtrato glomerulare, occorre pertanto utilizzare aeuna formula uaper calcolare cacoaeil filtrato tato glomerulare. La formula di Cockroft e Gault, che tiene conto di peso (masse muscolari), età e sesso, si correla con ottima approssimazione al filtrato misurato con la clearance dell'inulina: Clearance creatinina calcolata = (140 - età) x peso (Kg) 72 x creatinina (mg/dl) x 0.85 per le donne Nel nostro caso il filtrato glomerulare calcolato è Nel nostro caso il filtrato glomerulare calcolato è ml/min

16 Problemi Qual è la natura della nefropatia? Quanto è ridotta la funzionalità renale? Il compenso metabolico (glicemico e lipidico) è soddisfacente? La terapia farmacologica per l iperglicemia è appropriata? Come impostare la terapia nutrizionale? Come adeguare la terapia antidiabetica?

19 Problemi Qual è la natura della nefropatia? Quanto è ridotta la funzionalità renale? Il compenso metabolico (glicemico e lipidico) è soddisfacente? La terapia farmacologica per l iperglicemia è appropriata? Come impostare la terapia nutrizionale? Come adeguare la terapia antidiabetica?

20 * 130 micromol/l = 1.47 mg/dl ** 150 micromol/l = 1.69 mg/dl

21 Sulfoniluree e derivati Meglitinide* Nome dosaggio Eliminaz durata commerciale ione d azione Glibenclamide Gliben, Euglucon, % R 24 ore Daonil, Glibomet, mg/die 50% B Gliconorm, Suguan M, Glicorest, Bieuglucon M, Glipizide Minidiab % R 18 ore mg/die 20% B Gliclazidel id Diamicron, i % R 12 Diabrezide mg/die 30% B 12 ore Gliquidone Glurenor mg/die B 6 ore Glimepiride Amaryl, Solosa 1-4 mg/die B 24 ore Repaglinide* id Novonorm mg(die B 4 ore

23 Problemi Qual è la natura della nefropatia? Quanto è ridotta la funzionalità renale? Il compenso metabolico (glicemico e lipidico) è soddisfacente? La terapia farmacologica per l iperglicemia è adeguata? Come impostare la terapia nutrizionale? Come adeguare la terapia antidiabetica?

26 Confezioniamo il piano nutrizionale A quale peso facciamo riferimento i per stabilire la quantità di proteine? Al peso reale del paziente? Al peso ideale? Al peso teorico che otteniamo aggiustando a 25 il BMI? BMI = Peso (kg) / altezza(m) 2 Il peso teorico aggiustato a 25 di BMI è: 2 = 25 x altezza(m) 2 nel caso del nostro paziente 72.5 kg

27 Obiettivi del piano nutrizionale Adeguare il contenuto t calorico 1700 kcal? Ridurre il contenuto proteico E possibile 58 g/die? confezionare un piano nutrizionale >40% da proteine animali? con queste caratteristiche senza Ridurre l apporto di NaCl utilizzare prodotti aproteici? 3g/de g/die? Contenere l apporto di P 800 mg? Contenere l apporto di K 2000 mg/die?

30 Problemi Qual è la natura della nefropatia? Quanto è ridotta la funzionalità renale? Il compenso metabolico (glicemico e lipidico) è soddisfacente? La terapia farmacologica per l iperglicemia è adeguata? Come impostare la terapia nutrizionale? Come adeguare la terapia antidiabetica?

31 Adeguare la terapia antidiabetica Sospendere metformina e glibenclamide Possibili alternative un farmaco secretagogo ad eliminazione epatica (es. repaglinide) da solo? un farmaco secretagogo ad eliminazione epatica (es Rerpaglinide) + insulina basale? terapia insulinica multiniettiva (insulina basale + insulina rapida ai pasti)?

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