Ovidio Brignoli MMG Brescia

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1 Ovidio Brignoli MMG Brescia

2 Costante aumento di prevalenza del DMT2 negli anni Prevalenza (x 1000 pazienti) di DMT ,9 59,5 63, ,2 Maschi 78 Femmine 65 71,

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5 Incidenza (x 1000 pazienti) di DMT2 per classi di età Èbassa nei giovani adulti (18 44 anni), è massima tra 55 e 84 anni per poi ridursi nuovamente sovrapponibile nei due sessi ,53 15,24 13,55 13,69 12,62 11,98 8,619,05 6,4 5,75 1,8 2,32 0,350,

6 Elevati livelli di HbA1c si associano a un aumento il rischio di complicanze micro e macrovascolari Retinopathy Nephopathy Neuropathy Relative Risk of Complications Mean HbA 1c (%) L effettivo controllo glicemico può ridurre il rischio di complicanze microvascolari DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:

7 Associazione fra controllo glicemico e complicanze micro/ macro vascolari nel DM2 UKPDS 35 Incidenza (IC 95%) di qualsiasi evento diabete-correlato in rapporto ai valori medi di HbA1c Incidenza (IC 95% ) di eventi micro/macrovascolari in rapporto ai valori medi di HbA1c UKPDS 35 BMJ 2000; 321:

8 L intensivo controllo glicemico può ridurre le complicanze macrovascolari nel DMT2 UKPDS 80 FU 10 anni post trial 60 RR 0.91 (IC 95%: ) 52,2 Approccio intesivo SU/insulina (n= 2729) Approccio convenzionale (n= 1138) N eventi per 1000 pazienti anno ,1 RR 0.83 (IC 95%: ) 17 14,5 RR 0.87 (IC 95%: ) 30,3 26,8 RR 0.85 (IC 95%: ) 19,6 16,8 RR 0.91 (IC 95%: ) RR 0.82 (IC 95%: ) 12 6,3 6,9 2 2,4 0 qualsiasi event o diabet e- correlato Mort alit à diabet e- correlata Mortalità totale IM Ictus PAD Da UKPDS 80 NEJM 2008;359:

9 Lo scarso controllo glicemico è un problema globale: solo 25 67% dei pazienti raggiunge il target glicemico HbA1c <7% DMT1 DMT2 Italia (annali AMD 2010) 1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; 2. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003; 3. Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70(1):90 97; 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291(3): ; 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45(7):S23 S28; Annali AMD 2010

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11 Per quanto riguarda i glitazoni è interessante osservare come i dubbi relativi ai possibili rischi cardiovascolari associati all assunzione di questi farmaci e le modifiche dei foglietti illustrativi dei prodotti contenenti rosiglitazone non abbiano inciso sostanzialmente sulla prescrizione che continua ad aumentare3

12 Una recente revisione Cochrane4 condotta su 18 studi (3.888 pazienti con diabete di tipo 2, durata mediana di 26 settimane) ha confermato i dubbi relativi ad efficacia e sicurezza evidenziando come il trattamento con rosiglitazone non fosse associato ad alcun miglioramento di parametri clinici rilevanti quali mortalità, morbidità, effetti avversi. Inoltre il miglioramento di esiti clinici surrogati quali l emoglobina glicosilata (HbA1c) è risultato del tutto sovrapponibile a quello di altri antidiabetici orali. D altro canto è risultato statisticamente significativo l aumento di edema (OR 2,27, IC95%: 1,83 2,81) e nell ambito dello studio più ampio (ADOPT, A Diabetes Outcomes Progression Trial) si èverificato un aumento di rischio cardiovascolare.

13 Relativamente a repaglinide è importante osservare come, seppure in commercio da più di un decennio, siano disponibili solo studi di breve durata che hanno valutato l efficacia di questo farmaco esclusivamente su esiti clinici surrogati mentre non sono ancora disponibili dati sulla riduzione di esiti clinicamente rilevanti quali gli eventi cardiovascolari

14 Per ciò che riguarda i farmaci incretinomimetici (exenatide, vildagliptin e sitagliptin) nonostante il loro utilizzo stia aumentando di anno in anno, non sono al momento disponibili dati di efficacia e sicurezza a lungo termine e su esiti clinicamente rilevanti.

15 Caratteristiche dei soggetti in funzione del trattamento Comorbidità Nessuna 52,1 25,2 19,9 2,8 1,8 1,5 Ipertensione 40,5 29,6 25,9 3,7 2,5 2,4 Dislipidemia 40,0 30,1 25,6 4,0 2,8 2,4 Malattia coronarica 38,8 27,5 27,1 5,5 4,0 3,6 Malattie ischemiche cerebrali 41,2 27,1 25,8 4,7 3,5 3,6 Obesità 40,5 34,4 22,2 2,9 2,1 1,4 Malattie vascolari periferiche 43,6 27,4 23,5 4,3 3,3 3,3 Antidiabetici orali Terapia insulinica Nessuno Monoterapia Associazioni Insuline basali Insuline basali + prandiali Insuline premiscelate Totale 2002* 41,8 26,5 28,9 1,9 1,5 2,4 Totale 2007* 43,2 28,6 24,4 3,6 2,4 2,2 Età ,1 18,7 6,0 2,2 1,5 1, ,1 24,5 13,3 3,3 2,6 0, ,2 29,0 21,6 3,5 2,4 1, ,4 31,1 25,1 3,8 2,6 1, ,4 29,6 27,1 3,8 2,6 2, ,6 27,7 25,3 3,6 2,4 2, ,2 22,3 17,5 2,3 1,4 2,6 Anni dalla diagnosi 0 60,5 27,6 11,9 0,4 0,2 0,2 1 59,3 27,9 19,5 0,7 0,5 0,3 2 52,5 26,7 26,7 1,0 0,7 0,7 3 50,1 26,7 35,1 1,4 0,8 0, ,4 25,4 38,4 5,4 3,7 3,4 Dati clinici BMI <30 35,0 32,9 28,2 3,8 2,5 2,1 >=30 30,1 36,3 29,9 4,0 2,9 2,0 Emoglobina glicata <7% 40,6 37,7 19,8 1,4 1,0 1,1 >=7% 14,5 32,4 45,0 8,5 5,6 4,8

16 Prevalenza d uso degli antidiabetici nel DMT2 (%)* Confronto Molti pazienti non sono ancora in trattamento farmacologico % % 2008 % 10 0 Nessun trattamento Antidiabetici orali (mon.) Antidiabetici orali (ass.) 4 6 Insuline 2 4 Insuline basali + antidiabetici orali * Esposizione calcolata entro sei mesi successivi alla data indice 1 gennaio 2003 e 1 gennaio 2008

17 Prevalenza d uso delle insuline nel * Esposizione calcolata entro sei mesi successivi alla data indice 1 gennaio 2003 e 1 gennaio 2008 DMT2 (%)* Confronto Prevalenza d'uso 2003 insuline nel 2008 DMT2 4 3,6 % 3 2,4 2,4 2,2 Basale 1,9 2 Basale + prandiale 1,5 Premiscelate

18 Variazione nel tempo del comportamento prescrittivo del MMG in pazienti con nuova diagnosi di DMT2 Coorte fissa di pazienti (n = 8207) con nuova diagnosi di diabete, arruolati nel corso degli anni e seguiti per un periodo massimo di follow up di cinque anni % Anno 1 Anno 2 Anno 3 Anno 4 Anno 5 Nessun trattamento OAD (mono) OAD (combo) Insuline Insuline basali + OAD Aumento soprattutto nei Pz con HbA1c <7% (dal 25% al 35%) Aumento soprattutto nei Pz con HbA1c =>7%

19 DETERMINANTI ASSOCIATI ALLA SCELTA DEI FARMACI (anni 2002 e 2007) NB: i dati non cambiano nel tempo se non espressamente indicato Antidiabetici in toto lieve aumento della prevalenza d uso associata a anni dalla diagnosi di diabete età dei pazienti (fino agli ultra 85enni, dove si assiste ad un inversione del trend) anche se essa non non èun determinante per la scelta del tipo di antidiabetico presenza di complicanze Geografia: nel Sud maggior uso di associazioni di AO e di insuline premiscelate, in particolare Sicilia Campania Molise. associazioni di antidiabetici orali ed insuline: scarso controllo glicemico e complicanze diabetiche Insuline vs antidiabetici orali: anzianità della diagnosi scarso controllo glicemico presenza di complicanze Insuline premiscelate: presenza di complicanze diabetiche (in particolare renali e oculari) nel 2002, ma nel tempo le basali diventano prevalenti Insuline basali vs altre insuline: pazienti obesi Nel 2007 negativamente associate all aumento dell età, alla presenza di malattie ischemiche cerebrali Nel 2007 positivamente associate a scarso controllo glicemico e l uso concomitante di farmaci ipolipidemizzanti

20 Dosaggi dei farmaci utilizzati per il trattamento del DMT Dose N Dose N media * somm/die media * somm/die Antidiabetici orali (mon.) Metformina (A10BA02) 1.441,70 2,1 1408,9 2,1 Sulfaniluree Glibenclamide (A10BB01) 7,7 1,7 7,4 1,6 Clorpropamide (A10BB02) Glipizide (A10BB07) 7,6 1,7 5,2 1,2 Gliquidone (A10BB08) 42,3 1,7 43,1 1,6 *Per gli antidiabetici orali si riferisce a mg/die, *per le associazioni al numero di cpr/die, * per le insuline si riferisce al numero medio UI/die Gliclazide (A10BB09) 125,7 1,7 115,1 1,6 Glimepride (A10BB12) 2 1,1 1,8 1,1 Glitazoni Rosiglitazone (A10BG02) Pioglitazone (A10BG03) Repaglinide (A10BX02) 1,8 1,8 2,2 2,1 Antidiabetici orali (ass.) Fenformina + sulfaniluree (A10BD01) 2 2,1 2,1 2,1 Metformina + sulfaniluree (A10BD02) 2,2 2,8 2,2 2,3 Insuline Basale 7,1 2,7 14 1,2 Prandiale 4,5 1,8 16 2,2 Premiscelate 6 2,1 15,5 1,4 Solo nei casi in cui tale informazione risulta disponibile: 2003: / : /

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27 Conclusioni Aumento della prevalenza di pazienti con diagnosi di diabete T2, ed un incidenza piuttosto stabile nella popolazione adulta (trend in linea con la letteratura) Non si è modificata la quota di pazienti trattati con antidiabetici, mentre èaumentata la prevalenza d uso di metformina ed anche di insuline Molti pazienti (40%) non sono collegati ad un trattamento farmacologico La scelta del MMG al trattamento farmacologico è influenzata dall aumento della gravità delle condizioni cliniche del pazienti e dalla presenza di comorbilità

28 Conclusioni La presenza di complicanze del diabete o di uno scarso controllo glicemico influenza la scelta del MMG di trattare il paziente farmacologicamente di iniziare in seguito il trattamento con insuline La dose media di insulina basale èaumentata di circa 2,5 volte dal 2002 al 2007, associata ad una riduzione del numero di somministrazioni giornaliere Nei nuovi casi seguiti per 5 anni, moderato aumento nella prevalenza di soggetti trattati con antidiabetici a favore della: monoterapia con orali nei pazienti con HbA1c < 7% terapia di associazione e con insuline nei pazienti con HbA1c 7%