Asti, 30 giugno 2007

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1 Dipartimento di Medicina Direttore: Prof. Fiorenzo Gaita La gestione del paziente diabetico per prevenire le complicanze c.v. Asti, 30 giugno 2007 Luigi Gentile SOC M.M. Diabetologia ASL19, Asti 1

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3 i numeri del diabete % della popolazione Africa USA Meditt. Europa Sud-Est Or. Asiat Pacif. Occid. Il WHO dalla stima del 2000 di 150 milioni di diabetici nel mondo, prevede che siano destinati a salire a 300 milioni nel

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6 i numeri del diabete In Germania: Liebl A. et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 126,585,2001 Ictus Cecità Infarto Dialisi Amputazione ogni 12 minuti ogni 90 minuti ogni 19 minuti ogni 90 minuti ogni 19 minuti 6

7 Storia naturale DM Tipo 2 Complicanza cardiovascolare Obesità IGT DM (scompenso glicemico) Glucosio (mg/dl) Funzionalità relativa (%) Glicemia postprandiale Glicemia digiuno Insulinoresistenza Prima fase Insufficienza β-cellula Anni di Diabete Insulinemia 7

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10 % DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001 UNITA' CORONARICA ; 37,9% ENDOCRINOLOGIA; 37,7% NEFROLOGIA ; 19,9% MEDICINA GENERALE ; 15,9% CARDIOCHIRURGIA ; 9,6% RIABILITAZIONE; 9,6% CHIRURGIA VASCOLARE ; 8,6% Serie1 NEUROLOGIA ; 8,5% CARDIOLOGIA ; 7,4% UROLOGIA ; 4,1% OCULISTICA ; 3,7% CHIRURGIA GENERALE ; 3,5% PEDIATRIA ; 0,7% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 10

11 Tolleranza ai CHO al momento della dimissione e dopo 3 mesi da IMA (Norhammar A, Lancet : ) Tolleranza ai CHO alla dimissione Tolleranza ai CHO dopo 3 mesi 34% 35% 35% 40% 31% 25% IGT diabete normali IGT diabete normali Norhammar A, Lancet : Un alterazione del metabolismo glicidico è rilevabile 11 nel 65% dei pazienti che passano in in UTIC

12 Mortalità intraospedaliera in pazienti normali, diabetici o con neo- iperglicemia 16% 14% 12% 10% Mortalità intraospedaliera totale * 16,0% Mortalità intraospedaliera non UTI 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0,8% 1,7% 10,0% Normali Diabete Neoiperglic * 8% 6% 4% 2% 0% 1,7% 3,0% Normali Diabete Neoiperglic 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Mortalità intraospedaliera UTI 10,0% 11,0% 31,0% Normali Diabete Neoiperglic * *p<.001 Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87:

13 Prevalenza della iperglicemia in fase critica: IMA Circa il 50% dei pazienti con IMA sono iperglicemici Capes SE, Lancet 2000; 355: Il 25% dei pazienti con IMA sono diabetici (21% diabete noto, 4% neodiagnosi) Tenerz A, Eur Heart J. 2001; 22: La diagnosi di diabete è confermata nel 50% dei Pazienti con IMA iperglicemici al momento del ricovero e anamnesi negativa per diabete Tenerz A, Eur Heart J. 2001; 22:

14 Quale ruolo l iperglicemia? DCCT Prev. Primaria Prev. Secondaria RETINOPATIA 78 % 64 % NEFROPATIA 56 % 61 % NEUROPATIA 71 % 61 % Il punto di partenza è sicuramente il DCCT. Lo studio dimostrava come con il trattamento intensivo era possibile raggiungere un buon controllo metabolico e mantenerlo per anni. Questo permetteva di ridurre in modo significativo sia l insorgenza che la progressione delle complicanze microvascolari Luigi Gentile DCCT - SOC Research Diabetologia Group, -Asti NEJM 329:977,

15 UKPDS Riduzione Rischio Complicanze Microvascolari Tutte le complicanze 25 % Retinopatia 21 % Nefropatia 33 % Poi è arrivato l UKPDS, anche questo studio dimostrava nei diabetici di Tipo 2 che il trattamento intensivo riduceva l insorgenza di complicanze microvascolari, anche se in modo meno significativo BMJ R.C. Turner 1998;316;

16 UKPDS Ma dava anche altri messaggi. Sembrava che, qualunque fosse il trattamento adottato, fosse impossibile mantenere negli anni un controllo ottimizzato Anni BMJ R.C. Turner 1998;316;

17 E mostrava anche come agendo su altri fattori di rischio, come la PA, si ottenevano dei risultati simili, se non addirittura migliori UKPDS: Comparison of tight control of BP vs glycemia on risk of diabetes complications 17

18 Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment Relative risk reduction for intensive vs conventional treatment (%) * CVD Nephropathy Retinopathy ** * ** Autonomic neuropathy * p < 0.05 ** p < 0.01 Adapted from: N Engl J Med 2003;348: Questo tipo di informazione, viene confermato anche dallo steno 2, che dimostra come un trattamento intensivo per ottimizzare il controllo metabolico, il controllo della PA e l assetto lipidico sia in grado di ridurre l insorgenza sia di complicanze microvascolari che CV 18

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20 Questo fondamentalmente agendo sugli altri fattori di rischio, in quando i pazienti che raggiungevano valori di HbA1c < 6,5% erano meno del 20 % 20

21 UKPDS: risultati di 12 anni di follow-up Priorità nella riduzione del rischio coronarico Colesterolo LDL PA Diastolica Fumo Colesterolo HDL HbA1c BMJ R.C. Turner 1998;316;

22 Quale ruolo l iperglicemia? La glicemia viene messa un poco da parte Maggiore attenzione su altri fattori di rischio CV Critiche al ruolo di Glicemologo 22

23 N = 1441 with type 1 diabetes 23

24 Il ruolo del buon controllo metabolico viene completamente rivalutato dalla pubblicazione dello studio DCCT/EDIC che mostrava come i pazienti posti in terapia intensiva anche dopo anni dal termine dello studio avevano una riduzione significativa degli eventi (memoria metabolica) N = 1441 with type 1 diabetes 24

25 La terapia intensiva riduce non solo le complicanze microvascolari, ma anche del 42% l incidenza degli eventi cardiovascolari e del 57 % gli eventi più severi, comprese le morti cardiovascolari, gli infarti non fatali, lo stroke DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:

26 The Metabolic Memory Evidence for a long-term persistence of Hyperglycaemia-induced damage DCCT/EDI Research group DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:

27 Obiettivi Raccomandati per il Controllo Glicemico Indicatore biochimico 1 Normale 1 Obiett. ADA 1 Obiett. AACE 2 Obiett. IDF 3 HbA 1 C * (%) <6,0 <7,0 6,5 6,5 FPG (mg/dl) Media pre-prandiale < <110 <110 PPG (mg/dl) <140 <180 <140 <145 *Riferito al range non-diabetico con metodo DCCT 1 1. ADA, Diabetes Care AACE/ACE, Endocr Pract Global Guideline IDF for Type 2 Diabetes,

28 Associazione tra glicemia post-carico orale e malattia coronarica (CHD): Honolulu Heart Study (N=6,394) Incidenza di CHD* per 1,000 soggetti CHD Fatale CHD totale Include CHD fatale ed infarti del miocardio ad esito non fatale mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl *incidenza di CHD in 12 anni di osservazione. I gruppi rappresentano I quintili della risposta glicemica 60 minuti dopo un carico orale di glucosio (50 gr) P <.001 quintile 1 vs 5. P <.01 quintile 1 vs 5. Donahue RP. Diabetes. 1987;36:

29 Lo studio Honolulu fornisce la prova del rapporto fra glicemia postprandiale e le complicanze macrovascolari. Lo studio epidemiologico, condotto su individui non-diabetici, ha indicato che all aumentare della glicemia dopo 1h da carico di glucosio (50 mg) per os, aumenta il rischio di eventi cardiovascolari. (N=6,394) Incidenza di CHD* per 1,000 soggetti CHD Fatale CHD totale Include CHD fatale ed infarti del miocardio ad esito non fatale mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl *incidenza di CHD in 12 anni di osservazione. I gruppi rappresentano I quintili della risposta glicemica 60 minuti dopo un carico orale di glucosio (50 gr) P <.001 quintile 1 vs 5. P <.01 quintile 1 vs 5. Donahue RP. Diabetes. 1987;36:

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33 Controllo glicemico (IDF) Hb A1c <6,5% Glicemia pre-prandiale prandiale <110 mg/dl Glicemia post-prandiale prandiale <140 mg/dl Pressione arteriosa <130/80 mmhg Lipidi LDL Trigliceridi HDL <100 mg/dl <150 mg/dl >40 mg/dl Le attuali linee-guida del NCEP/ATP III consigliano nel caso di trigliceridemia 200 mg/dl di utilizzare il colesterolo non HDL (colesterolo( totale meno HDL). L obiettivo è 130 mg/dl (31). Per le donne si consiglia di aumentare il valore di HDL di 10 mg/dl. 33

34 Colesterolemia LDL (mg/dl dl) NCEP ATP III: Target di colesterolemia LDL (modificazioni proposte nel 2004) Rischio alto Malattia coronarica o equivalente (rischio >20%) Target 100 mg/dl Opzionale 70 mg/dl dl* Rischio moderatamente alto 2 FR (rischio 10-20%) Target 130 mg/dl Opzionale 100 mg/dl dl** Rischio moderato 2 FR (rischio <10%) Target 130 mg/dl Basso rischio < 2 FR Target 160 mg/dl Grundy SM et al. Circulation 2004;110: * Opzione terapeutica in pazienti a rischio molto alto ed in pazienti con ipertrigliceridemia e colesterolemia non- HDL <100 mg/dl; ** Opzione terapeutica; ; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l 34

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