Terapie nel DM2 non. Reggio Emilia 2009

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1 Terapie nel DM2 non Ipoglicemizzanti Reggio Emilia 2009

2 Ipertensione: obiettivi Il trattamento anti-ipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmhg. Il trattamento anti-ipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione diastolica <80 mmhg. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

3 Diabete mellito di tipo 2 alla diagnosi L impatto sul sistema cardiovascolare Precedente anamnesi positiva di ictus 1 7% Anomalie all ECG 2 18% Ipertensione arteriosa 2 35% Claudicatio intermittens 1 4.5% Assenza dei polsi periferici 2 13% 1. Wingard DL, et al. Diabetes Care 1993; 16: UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1 11.

4 Diabete mellito di tipo 2 L impatto della microangiopatia al momento della diagnosi Retinopatia 21% Nefropatia 2 18% 20% Disfunzione Erettile 1 Neuropatia 1 12% 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:

5 Microalbuminuria La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413) In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28.6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici non microalbuminurici (HOPE: Lancet 2000; 255:253)

6 Nefropatia diabetica: Screening della microalbuminuria Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni in tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dalla diagnosi American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004

7 Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACEinibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACEinibitori riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l altra. ARB :angiotensin receptor blockers

8 Fundus Oculi Retinopatia all'esordio (UKPDS 5Diabet.Med : 178) 24% 62% 14% ME Retinopatia più severa Patients with type 2 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist shortly after diabetes diagnosis (Level B) (ADA position Statement; Diabetes Care 2003, 26: S99) Normali

9 I pazienti con diabete tipo 2 dovrebbero avere una prima valutazione del fundus oculi in dilatazione, eseguita da un oculista o da un operatore addestrato,subito dopo la diagnosi di diabete. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) I successivi esami, in entrambi i tipi di diabete, dovrebbero essere ripetuti almeno ogni due anni da un oculista o da un operatore addestrato specializzati ed esperti nel diagnosticare la presenza di retinopatia diabetica e capaci di curarne la gestione. Una valutazione meno frequente può essere presa in considerazione su indicazione di un oculista. Se la retinopatia è in progressione, l esame dovrà essere effettuato più frequentemente. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Le donne diabetiche che pianificano una gravidanza dovrebbero essere sottoposte a un esame completo dell occhio ed essere informate sui rischi dello sviluppo o della progressione della retinopatia diabetica. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

10 La diagnosi di disfunzione erettile (DE) equivale al riscontro di disfunzione endoteliale e quindi implica un forte rischio di complicanze aterosclerotiche. Ciò comporta la necessità di un approfondimento dia gnostico cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Lo screening, da effettuare periodicamente, consiste esclusivamente nel porre la domanda: Negli ultimi sei mesi ha notato modifiche rilevanti nei rapportisessuali?. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) La risposta positiva impone di instaurare un percorso diagnostico composto da: International Index of Erectile Function anamnesi obiettività esami di laboratorio (testosterone, prolattina, TSH, PSA). Una valutazione dei test vegetativi cardiovascolari può essere utile. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

11 Piede diabetico È necessario prestare particolare attenzione ai soggetti anziani (età >70 anni), specialmente se vivono soli, se hanno una lunga durata di malattia, problemi visivi ed economici, in quanto a maggior rischio di lesioni al piede.(livello della prova III,Forza della raccomandazione B) La visita del piede deve quindi includere anche lo screening per la vasculopatia periferica basato sull anamnesi e sull esame clinico dei polsi del piede. I pazienti con neuropatia possono presentare vasculopatia agli arti inferiori asintomatica, rendendo quindi necessario il ricorso ad approfondimenti diagnostici.

12 Obiettivi glicemici Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di complicanze croniche. Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino ad ottenere valori di glicemia vicini alla normalità e di HbA1c stabilmente inferiori a 7%, valori che consentono di prevenire l incidenza e la progressione delle complicanze micro- e macrovascolari. Obiettivi di compenso glicemico più stringenti (HbA1c <6%) possono essere presi in considerazione per singoli pazienti. Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti possono essere presi in considerazione nei bambini piccoli e nei pazienti con episodi di ipoglicemia grave, ridotta aspettativa di vita o comorbilità. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

13 Ipertensione: monitoraggio La pressione arteriosa deve essere misurata ad ogni visita. Valori di pressione sistolica 130 mm Hg o diastolica 80 mm Hg devono essere confermati in un giorno differente nell arco di un mese. La pressione arteriosa deve essere misurata ogni tre mesi nei pazienti in trattamento antiipertensivo ed ogni 4-8 settimane durante la fase di ricerca della dose efficace sino al raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

14 I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del filtrato stimato o micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB, a eccezione chein gravidanza. In assenza di comorbilità, la terapia farmacologica iniziale per i pazienti con una pressione >140/90 mmhg deve essere attuata con una classe di farmaci in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari nel paziente diabetico (ACE-inibitori, ARB, diuretici, calcioantagonisti e beta-bloccanti). Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

15 Gli alfa-litici non sono raccomandati come farmaci di prima linea per il trattamento dell ipertensione nel diabete. Per raggiungere gli obiettivi pressori è spesso necessaria una terapia d associazione (due o più agenti a dosi adeguate). Se si utilizzano ACE-inibitore, ARB o diuretici è necessario controllare la funzione renale e i livelli sierici di potassio 1-2 settimane dopo l inizio del trattamento o dopo un aumento di dosaggio e poi a scadenza annuale o più ravvicinata in pazienti con funzione renale ridotta. Nelle persone ipertese anziane i valori pressori devono essere ridotti gradualmente al fine di evitare complicanze. La misurazione della pressione arteriosa in ortostatismo deve essere effettuata nelle persone con diabete e ipertensione quando clinicamente indicata. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

16 Dislipidemia: razionale del trattamento La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria. Il colesterolo LDL deve essere considerato l obiettivo primario della terapia. Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

17 Dislipidemia: obiettivi In diabetici di età < 40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita sono indicati per valori di colesterolo-ldl >130 mg/dl. L obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo-ldl <100 mg/dl. Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi< 150 mg/dl e di colesterolo- HDL>40 mg/dl nell uomo e >50 mg/dl nella donna. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

18 Terapia antiaggregante: raccomandazioni e dubbi La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di tipo 2 di età superiore a 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). A fronte dei presupposti fisiopatologici a favore dell impiego dell ASA nella popolazione diabetica, i trial di intervento hanno prodotto risultati di non univoca interpretazione Quale possibile spiegazione della minore efficacia dell ASA nei diabetici viene ipotizzata una più frequente resistenza all azione dell aspirina rispetto ai non diabetici (20% in alcuni studi). Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

19 Raccomandazioni Gli operatori sanitari devono consigliare a tutte le persone con diabete la sospensione del fumo di sigaretta. Il counseling alla sospensione del fumo, la terapia sostitutiva nicotinica o altre terapie farmacologiche possono essere considerate componenti terapeutiche della cura del diabete. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,