STENOSI CAROTIDEA. Influenza del controllo glicemico. Este, 29 novembre giuseppe panebianco

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Floriana Rossetti
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1 STENOSI CAROTIDEA Influenza del controllo glicemico Este, 29 novembre 2013 giuseppe panebianco

2 Difficoltà di determinare una correlazione tra correzione terapeutica dell iperglicemia e riduzione delle complicanze macro-vascolari Iperglicemia parte integrante di costellazione d alterazioni metaboliche: Dislipidemia Ipertensione arteriosa Obesità centrale Alterazioni assetto emocoagulativo Stato infiammazione cronica basso grado

integrante di costellazione d alterazioni metaboliche: Dislipidemia Ipertensione

3 L iperglicemia favorisce il danno vascolare?

4 Cosa si intende per buon controllo glicemico? Esistono evidenze in vivo o in vitro che dimostrano correlazione tra iperglicemia e danno vascolare?

5 Parametri di compenso glicemico Messaggi chiave L HbA1c fornisce una misura integrata dei livelli medi di glicemia dei 2-3 mesi precedenti, ma non fornisce indicazioni sulla variabilità glicemica nel corso della giornata (picchi post-prandiali, ipoglicemie) o da un giorno all altro. Dati osservazionali suggeriscono che la glicemia postprandiale e l instabilità glicemica possano aumentare il rischio di complicanze

della giornata (picchi post-prandiali, ipoglicemie) o da un giorno all altro.

6 Parametri di compenso glicemico Messaggi chiave Al momento attuale, sembrano giustificate le raccomandazioni SID-AMD-ADA e IDF di misurare sia l HbA1c che la glicemia pre e postprandiale. Necessità di identificare un marcatore misurabile di stabilità glicemica (anidroglucitolo?)

misurare sia l HbA1c che la glicemia pre e postprandiale.

7 Target da raggiungere e mantenere raccomandati da SID-AMD HbA1c < 7 % (53 mmol/mol) 6-6.5% pazienti più giovani e sani 7,5-8% pazienti più vecchi con comorbilità, rischio ipoglicemia. Glicemia preprandiale: mg/dl Glicemia post-prandiale: <180 mg/dl N.B. In tutti i pazienti è necessario ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia

8 Meccanismi fisiopatologici attraverso i quali l iperglicemia può favorire il danno vascolare? NO (monossido d azoto o ossido nitrico) rappresenta la principale molecola anti-aterosclerotica per eccellenza per i suoi effetti: Vasodilatatori Antiaggreganti Antinfiammatori Inibitori della proliferazione cellulare La sintesi di NO da parte delle cellule endoteliali è il risultato di un complesso equilibrio tra produzione NO ad opera enzima enos (NO-sintasi endoteliale) e la degradazione da parte dei radicali liberi dell ossigeno. Il principale inattivatore dell NO è l anione superossido (O2-) che lo inattiva producendo perossinitrito (ONOO-) sostanza ossidante e tossica per la cellula.

Antinfiammatori Inibitori della proliferazione cellulare La sintesi di NO da parte delle cellule endoteliali è il risultato di un complesso equilibrio tra produzione NO ad

9 Meccanismi fisiopatologici attraverso i quali l iperglicemia può favorire il danno vascolare? Messaggi chiave L iperglicemia attraverso una via comune, la fosforilazione isoforma beta della protein-chinasi-c (PKC) determina: Stress ossidativo: aumentata produzione di specie reattive dell ossigeno (ROS). Disfunzione endoteliale: ridotta biodisponibilità di ossido nitrico (NO) e alterazione del profilo prostaglandinico (<PGI2/>TXB2). Infiammazione vascolare: > attività NF-kB*(Nuclear Factor) ed espressione di molecole di adesione (VCAM1) *fattore di trascrizione che regola espressione geni codificanti molecole di adesione

aumentata produzione di specie reattive dell ossigeno (ROS).

10 Meccanismi fisiopatologici attraverso i quali l iperglicemia può favorire il danno vascolare? Messaggi chiave L iperglicemia determina anche: Produzione di prodotti avanzati di glicazione (AGE) Attivazione della via dei polioli Difetto quantitativo e qualitativo di EPC (cellule progenitrici endoteliali)

Messaggi chiave L iperglicemia determina anche: Produzione di prodotti

11 Relazione tra iperglicemia e IMT messaggi chiave L esposizione cronica ad elevati valori glicemici, è inizialmente correlata ad un aumento dello spessore medio intimale (IMT), e in seguito allo sviluppo di placche aterosclerotiche. L IMT rappresenta pertanto un marcatore di aterosclerosi subclicnica, e risulta significatamente più elevato nei pazienti con ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT) e nei Diabetici conclamati, rispetto ai soggetti normoglicemici.

L IMT rappresenta pertanto un marcatore di aterosclerosi subclicnica, e risulta significatamente più elevato nei

12 Pazienti con pre-diabete Lo studio CATHAY ha preso in considerazione pazienti con valori di glicemia a digiuno nel range della normalità, dimostrando come anche l aumento dei valori glicemici al di sotto della soglia diabetica, possa comportare una riduzione della vasodilatazione flusso mediata (FMD) e l aumento dello spessore medio intimale (IMT), sottolineando il continuum esistente tra glicemia e danno vascolare.

della soglia diabetica, possa comportare una riduzione della vasodilatazione flusso mediata (FMD) e l

13 Pazienti diabetici Nei soggetti con diabete conclamato, il valore di IMT aumenta con il peggioramento del controllo metabolico. L IMT risulta inoltre maggiormente influenzato dai valori di glicemia postprandiale, a parità di emoglobina glicata.

14 Effetti del controllo glicemico a lungo termine L analisi combinata dei grandi trial (UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) disegnati per valutare l efficacia del controllo metabolico sull incidenza di eventi cardiovascolari, ha dimostrato che solo un buon controllo glicemico precoce (a partire dall esordio della malattia diabetica) risulta in grado di ridurre a lungo termine (oltre 10 anni) l incidenza di IMA e mortalità CV.

cardiovascolari, ha dimostrato che solo un buon controllo glicemico precoce (a partire dall esordio della

15 Effetti del controllo glicemico a lungo termine Al contrario un trattamento ipoglicemizzante troppo intensivo in pazienti con malattia di lunga durata e comorbidità CV già presenti, può incrementare il rischio di eventi fatali, a causa dell aumentato rischio di ipoglicemia. Pur non essendo disponibili dati specifici relativi allo stroke, è plausibile che la relazione tra controllo glicemico e rischio di eventi cerebrovascolari segua una relazione simile.

a causa dell aumentato rischio di ipoglicemia.

16 Riduzione iperglicemia e complicanze vascolari Micro-vascolari Macro-vascolari DM precoce beneficio beneficio DM avanzato beneficio NO beneficio Possibile danno

17 Conclusioni Vi sono evidenze in vivo ed in vitro che l iperglicemia anche lieve porta ad un progressivo danno vascolare. Necessità di perseguire un buon controllo glicemico precoce (dall inizio della malattia) per prevenire complicanze CV, fenotipizzando obiettivi glicemici e terapia ipoglicemizzante in ogni paziente. L ipoglicemia risulta in grado di aumentare significativamente l incidenza di stroke e per tale motivo deve essere evitata in pazienti con lunga durata di malattia e vasculopatia carotidea significativa.

fenotipizzando obiettivi glicemici e terapia ipoglicemizzante in ogni paziente.

18 grazie

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