UN CASO DI PIEDE DIABETICO

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Paola Silvia Corsini
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1 UN CASO DI PIEDE DIABETICO

2 DATI ANAMNESTICI DIABETE MELLITO DALL ETA DI 45 ANNI IPERTENSIONE ARTERIOSA DALL ETA DI 45 ANNI DISLIPIDEMIA TIPO IV INTERVENTO DI ANGIOPLASTICA CORONARICA A 49 ANNI RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA ARTI INFERIORI

3 PRINCIPALI DATI DI LABORATORIO COLESTEROLO: 234 mg/dl COLESTEROLO LDL: 155 mg/dl HDL-COLESTEROLO: 31 mg/dl TRIGLICERIDI: 242 mg/dl HbA1c: 8,4% PRESSIONE ARTERIOSA: 150/100 mmhg MICROALBUMINURIA: 46 mg/l FUNZIONE EPATICA E RENALE: nella norma FUNDUS OCULI: retinopatia non proliferante

4 TERAPIA IN CORSO DIETA IPOCALORICA IPOGLUCIDICA METFORMINA: 500 mg 3 compresse al di ATENOLOLO: 100 mg al giorno CLORTALIDONE: 25mg al giorno

5 ANAMNESI RECENTE DA ALCUNI MESI IL PAZIENTE PRESENTA ASTENIA AGLI ARTI INFERIORI CON DOLORE SIA DURANTE LA DEAMBULAZIONE CHE A RIPOSO. DA CIRCA DUE SETTIMANE COMPARSA DI UNA LESIONE TROFICA ALLA REGIONE LATERALE DEL 5 DITO DEL PIEDE SINISTRO (DAPPRIMA ERA COMPARSA UNA BOLLA CHE ROMPENDOSI HA DATO ORIGINE AD UNA ULCERA) CON SCARSA TENDENZA ALLA GUARIGIONE.

7 QUESITI QUALE LA DIAGNOSI CLINICA? COME VA CONDOTTO L ESAME CLINICO? QUALI INDAGINI STRUMENTALI CONSIGLIARE? CONSULTERESTI UNO SPECIALISTA? QUALE? QUALE TRATTAMENTO INTRAPPRENDERESTI? QUALE LA MEDICAZIONE PIU ADATTA?

8 RISPOSTA AL QUESITO 1 Quale la diagnosi clinica? IL NOSTRO PAZIENTE E PORTATORE DI UN PIEDE DIABETICO ISCHEMICO DOVUTO AD UNA UNA ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI CHE HA DETERMINATO LA COMPARSA DI UNA ULCERA ISCHEMICA ULCERA ISCHEMICA

9 FONTAINE RUTHERFORD stage CLINICAL grade category CLINICAL I ASYMPTOMATIC 0 0 ASYMPTOMATIC IIa MILD CLAUDICATION I 1 MILD CLAUDICATION IIb MODERATE SEVERE CLAUDICATION I 2 I 3 MODERATE CLAUDICATION SEVERE CLAUDICATION III ISCHEMIC REST PAIN II 4 ISCHEMIC REST PAIN IV ULCERATION OR GANGRENE III 5 MINOR TISSUE LOSS III 6 MAJOR TISSUE LOSS

10 TASC WORKING GROUP ON PERIPHERAL ARTERY DISEASE

11 RISPOSTA AL QUESITO 2 Come va condotto l esame clinico? ANAMNESI: MIRATA ALLA SITUAZIONE VASCOLARE (CLAUDICAZIO, DOLORE A RIPOSO, PREGRESSE ULCERE O LESIONI) E ALLA RICERCA DEI FATTORI DI RISCHIO (FUMO, DISLIPIDEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE SCOMPENSATO) E ALTRE PATOLOGIE CORRELATE (CARDIOPATIA, CEREBROVASCULOPATIA, INSUFFICIENZA RENALE, ANEMIA, POLICITEMIA, IPERCOAGULABILITA ) ESAME OBIETTIVO : PALPAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI RICERCA DI SOFFI VASCOLARI TROFISMO CUTANEO E MUSCOLARE, LESIONI TROFICHE, EDEMA, ESITI DI PREGRESSE LESIONI

12 RISPOSTA AL QUESITO 3 Quali indagini strumentali consigliare? INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (1 livello) DOPPLER C.W. (1 livello) ECO-COLOR- DOPPLER ARTI INFERIORI (2 livello) OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO 2 ) (2 livello) ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI (3 livello) RX PIEDE ( PER ESCLUDERE OSTEOMIELITE) TAMPONE CUTANEO CON ANTIBIOGRAMMA ECODOPPLER TRONCHI SOPRA AORTICI ECG, SCINTIGRAFIA MIOCARDICA

13 CONSIDERAZIONI SUGLI ESAMI STRUMENTALI LINEE GUIDA SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E ENDOVASCOLARE (SICVE) INDICE CAVIGLIA-BRACCIO: POSSIBILI FALSI NEGATIVI NEI DIABETICI PER LA PRESENZA DI CALCIFICAZIONI DELLA PARETE ARTERIOSA ECO-COLOR- DOPPLER: NON VA USATO DI ROUTINE PER IL FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON AOCP MA COME PRELIMINARE ALL ANGIOGRAFIA OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO 2 ): SI TRATTA DI UN ESAME COMPLEMENTARE UTILE PER DEFINIRE IL GRADO DI PERFUSIONE DEI TESSUTI, PER PREVEDERE LA POSSIBILITA DI GUARIGIONE DI UNA LESIONE O IL LIVELLO DI AMPUTAZIONE ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI: ESAME INVASIVO DA EFFETTUARE SOLO IN PREVISIONE DI UNA RIVASCOLARIZZAZIONE

14 RISPOSTA AL QUESITO 4 Consulteresti uno specialista? quale? DIABETOLOGO (SE IL CENTRO SPECIALISTICO E DOTATO DI AMBULATORIO PER IL PIEDE DIABETICO O SE VI E UN DIABETOLOGO ESPERTO DI QUESTA COMPLICANZA) ANGIOLOGO (INDAGINI DIAGNOSTICHE) CHIRURGO VASCOLARE (RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA E ENDOVASCOLARE)

15 QUESITO 5 Quale trattamento intraprenderesti? SOSPENSIONE DEL FUMO MAGGIORE ADESIONE ALLA DIETA CONTROLLO METABOLICO ACIDO ACETIL-SALICILICO: PER RIDURRE MORBILITA E MORTALITA CARDIOVASCOLARE ANTICOAGULANTI ORALI: INDICATI SOLO SE PRESENTE STATO DI IPERCOAGULABILITA STATINA O FIBRATI ACE-INIBITORE O SARTANO (IN AGGIUNTA AL DIURETICO E b-bloccante) TERAPIA DEL DOLORE: ANTIDOLORIFICI. BLOCCO EPIDURALE O CATETERE PERIDURALE

16 TRATTAMENTI DI SUPPORTO PROSTANOIDI: INDICATI SE L INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE NON E POSSIBILE, IN CASO DI FALLIMENTO O QUANDO NON E INDICATO, O NEI CASI IN CUI L UNICA ALTERNATIVA E L AMPUTAZIONE DELL ARTO OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA: TERAPIA DI SUPPORTO IN PAZIENTI GIA SOTTOPOSTI A RIVASCOLARIZZAZIONE, PER ACCELERARE LA GUARIGIONE DI LESIONI TROFICHE O IN PRESENZA DI SOVRAINFEZIONE DELLA LESIONE DA ANAEROBI. NON VI SONO A TUTTO OGGI STUDI PROSPETTICI E CONTROLLATI CHE NE ABBIANO DIMOSTRATO GLI EFFETTI BENEFICI LINEE GUIDA SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E ENDOVASCOLOARE RACCOMANDAZIONI SOCIETA ITALIANA DI ANGIOLOGIA E PATOLOGIA VASCOLARE TRANS ATLANTIC INTER. SOCIETY CONSENSUS (TASK WORKING GROUP)

17 DETERSIONE PRIMARIA: GARZA + SOLUZIONE FISIOLOGICA RISPOSTA AL QUESITO 6 Quale la medicazione piu adatta? ANTISEPSI: ANTISETTICI IN POMATA O LIQUIDI DETERSIONE SECONDARIA (DEBRIDEMENT): COLLAGENASI O FIBRINOLISINA ALLO SCOPO DI LIQUEFARE L ESCARA E SEPARARE IL TESSUTO DEVITALIZZATO DA QUELLO SANO APPLICAZIONE DI GARZA STERILE E FASCIATURA

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