Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE

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1 Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO II Versione III Maggio

2 FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE MELLITO II In questa fase sono individuati i diagnosi di Diabete Mellito II (DM II), secondo la definizione presente nell Allegato c della DRGT 355/2010 e di seguito riportata: La diagnosi di DM II deve essere accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri, evidenziati in una prima misurazione e verificati in una seconda misurazione di conferma, in un assistito adulto, non in stato di gravidanza: Glicemia a digiuno > 126 mg/dl (dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure Glicemia > 200 mg/dl 2 ore (dopo carico orale di 75 g di glucosio) oppure Glicemia > 200 mg/dl casuale Devono essere inclusi nell elenco di patologia anche assistiti per i quali sia stata accertata la diagnosi di diabete secondo i criteri sopradescritti e che al momento dell arruolamento siano in condizioni di compenso glicemico anche in assenza di terapia farmacologia. L identificazione di tali pazienti avviene attraverso l incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia, FES, FED e SDO) e quelli disponibili presso la U.O. Diabetologia dell Ospedale Misericordia e Dolce di Prato. Una volta identificati i DM II (in tabella sono riportati più dettagliatamente i criteri di inclusione per l eleggibilità al percorso), i MMG del procedono all arruolamento dei pazienti attraverso l invito, tramite lettera e/o contatto telefonico, ad un incontro durante il quale i MMG del informano i pazienti riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiscono il consenso al trattamento dei dati sensibili da parte degli assistiti. 2

3 Processo 1: IDENTIFICAZIONE ED ADESIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO II Procedure Creazione lista diagnosi di DM II Creazione lista diagnosi di DM II Creazione lista DM II Verifica dati Elenco di patologia Professionisti: ruoli MMG del Specialista Diabetologo Sistema Informativo Aziendale (archivi aziendali) Medico di comunità MMG del Sede della prestazione MMG Direzione Sanitaria Aziendale MMG Tempistica Entro 1 mese dall inizio della Fase di Start up Entro 1 mese dall inizio della Fase di Start up Entro 1 mese dall inizio della Fase di Start up Entro 15 giorni dal ricevimento delle liste 1 mese Indicatori Messa a disposizione dell elenco dei DM II in formato elettronico Lista dei pazienti con DM II in formato elettronico Lista dei pazienti con DM II in formato elettronico Lista unica pazienti eleggibili al PDTA in formato elettronico Archivio informatizzato per PDT presso Risultato atteso Invio della lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio della lista agli MMG del Creazione di un elenco informatizzato di patologia Criteri Creazione lista dei pazienti con diagnosi DM II secondo i seguenti criteri di inclusione: diagnosi di DM II : - glicemia basale >126 mg - glicemia random >200mg - glicemia > 200 mg dopo curva Creazione lista dei pazienti con diagnosi DM II Creazione lista dei pazienti con diagnosi DM II secondo i seguenti criteri di inclusione: esenzioni per patologia (SEA) ricoveri per diabete (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO) terapia per DM II (FES, FED) Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti da MMG, da Specialisti e Sistema Informativo Creazione archivi dei pazienti con diagnosi DM II. Criteri di inclusione: Allegato 1 Criteri di esclusione: 3

4 Informativa ai pazienti Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso MMG/Infermiere del MMG del infermieristico MMG Entro 15 giorni dalla restituzione delle liste Entro la fine della Fase di Start up Lettera informativa Colloquio con MMG e Infermiere per informativa e consenso 5,5% (± 1,5%) degli assistiti Contatto con il 100% dei pazienti presenti nell elenco di patologia Colloquio con il 90% dei pazienti contattati pazienti non in compenso metabolico (es. HbA1c>8) complicanze note su base anamnestica: o cardiopatia ischemica o arteriopatia obliterante o ateromasia carotidea o neuropatia diabetica dolorosa o retinopatia prepoliferante; o insufficienza renale con stima del filtrato < 60 o piede diabetico (lesione pregressa o in atto) Informativa ai pazienti su progetto della Sanità di Iniziativa Raccolta del consenso informato per il trattamento dei dati personali FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON DM II ADERENTI AL PDT La Fase 2 del percorso consiste nell attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto: per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l ambulatorio infermieristico del durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica. In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l invio del paziente alla valutazione del proprio MMG. 4

5 Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON DM II ADERENTI AL PDT Procedure Appuntamento prima visita Visita infermieristica e counselling individuale Registrazione dei dati raccolti in cartella Calcolo rischio cardiovascolare Valutazione clinico- Professionisti: ruoli Infermiere del Infermiere del Infermiere del Infermiere del MMG del Sede della prestazione Infermieristico sede/i Infermieristico Infermieristico infermiere del MMG Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 15 giorni prima della visita Durante la visita infermieristica (follow up) Durante la visita infermieristica (follow up) % adesione % misurazione circonferenza vita negli ultimi 2 anni % counselling individuale e di gruppo % misurazione glicemia random % dei pazienti istruiti all uso reflettometro % registrazione dati % rischio cardiovascolare calcolato % misurazione >90% dei pazienti arruolabili >70% dei CV misurata >70% dei glicemia random >70% dei counselling >50% dei pazienti istruiti all uso del reflettometro 100% dei pazienti con dati registrati 70% dei pazienti con rischio cardiovascolare calcolato >70% dei Chiamata telefonica Dati da rilevare: Valutazione glicemia capillare, PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, circonferenza vita, ispezione piede, valutazione polsi periferici Valutazione e rinforzo educativo su stili di vita e attività di self management: fumo, alimentazione, attività fisica, istruzione uso reflettometro Se parametri fuori standard invia il paziente al MMG per valutazione clinica (Allegato 2) Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita Registrazione dato rischio cardiovascolare Rivalutazione clinica terapeutica per 5

6 terapeutica e verifica dati Visita MMG MMG del MMG del dell HbA1c % diabetici con Hb A1c <7 senza terapia HbA1c > 20% dei diabetici rispetto a To parametri fuori standard: visita e prescrizione esami Rilevazione dei segni di instabilizzazione clinica Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM Visita del paziente con parametri fuori standard per valutazione clinico-terapeutica FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Per l attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo con la partecipazione delle Associazioni dei malati (con il diabetico guida dell ADAP:Associazione Diabetici Area Pratese) Finalità perseguite attraverso l attività di counselling sono: Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità); Empowerment del paziente: supporto all autocura e automonitoraggio della malattia; Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. Processo 3: COUNSELLING / EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Procedure Invito counselling / educazione terapeutica e sanitaria di gruppo Counselling di gruppo Professionisti: ruoli Infermiere del Infermiere/diabeticoguida/ dietista/ MMG del Modulo Sede della prestazione Infermieristico sede/i Sede Modulo Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro 1 volta/anno % inviti al counselling di gruppo % Pazienti arruolati nel PDT che partecipano al Counselling di 90% pazienti diabetici in carico partecipanti al counselling di gruppo 70% pazienti diabetici in carico Chiamata telefonica Incontro di gruppo di pazienti per promozione alla salute, modifica degli stili di vita, educazione alimentare, 6

7 gruppo promozione attività fisica, autogestione malattia FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON DM II ADERENTI AL PDT Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l ambulatorio del MMG e quello infermieristico del, che presso l ambulatorio specialistico della U.O. di Diabetologia. Processo 4: FOLLOW UP PAZIENTI CON DM II ADERENTI AL PDT Procedure Appuntamento Follow Up Follow Up DM II Follow up pazienti DM II Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati Professionisti: ruoli Infermiere del Infermiere del MMG del MMG del Sede della prestazione Infermieristico del Infermieristico MMg MMG Tempistica Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 3 Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 3 Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 3 Indicatori % pazienti invitati al follow up % dei pazienti presenti nell elenco di patologia % dei pazienti presenti nell elenco di patologia % misurazione dell HbA1c % misurazione circonferenza vita negli ultimi 2 anni % counselling individuale e di gruppo Risultato atteso 90% dei pazienti aderenti nel PDT 70% dei pazienti arruolati nel PDT 70% dei pazienti arruolati nel PDT >70% dei HbA1c >70% dei CV misurata >70% dei glicemia random Criteri Chiamata telefonica o controllo programmato secondo schema follow up Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 3 Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 3 Rivalutazione clinicaterapeutica parametri fuori standard: visita e prescrizioni esami 7

8 % misurazione glicemia random % dei pazienti istruiti all uso reflettometro % diabetici con Hb A1c <7 senza terapia >70% dei counselling >50% dei pazienti istruiti all uso del reflettometro > 20% dei diabetici rispetto a To FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d accesso in ospedale, per consulenza, con presa in carico del paziente da parte della U.O. Diabetologia fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità. Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Procedure Identificazione pazienti instabili e invio alla U.O. Diabetologia Professionisti: ruoli MMG del Sede della prestazione MMG Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri In occasione della visita/valutazione e coerentemente alla gravità del quadro clinico Richiesta visita specialistica accompagnata alla relazione clinica 90% delle richieste accompagnate da relazione clinica Criteri di instabilità: Allegato 4 Pazienti in scompenso glicometabolico HbA1c>8 in terapia antidiabetica già a dosi massimali. Pazienti con insorgenza complicanze: o cardiopatia ischemica o arteriopatia obliterante o ateromasia carotidea o neuropatia diabetica dolorosa o retinopatia prepoliferante; o insufficienza renale con stima del filtrato < 60 piede 8

9 Visita specialistica Specialista U.O. Diabetologia U.O. Diabetologia Ospedale diabetico (lesione pregressa o in atto) Pazienti neo-diagnosticati Valutazione clinica-terapeutica: il paziente sarà seguito fino a stabilizzazione clinica e rinviato al MMG (Allegato 5) 9

10 ALLEGATO 1 Criteri di presa in carico: - Pazienti affetti da Diabete mellito tipo 2 in buon compenso glico-metabolico (HbA1c < 8%) - Pazienti affetti da Diabete mellito tipo 2 scompensati cronici con stabilità nel tempo di valore di HbA1c intorno al 9% - Pazienti affetti da Diabete mellito tipo 2 in terapia con antidiabetici orali o con antidiabetici orali e insulinizzazione basale - Pazienti affetti da Diabete mellito tipo 2 con complicanze stabili 10

11 ALLEGATO 2 Valori di riferimento per infermiere per invio del paziente diabetico al MMG Valori nella norma Valori limiti per invio al MMG con sollecitudine Valori limiti per invio al MMG con urgenza Microalbuminuria Su campione di urine del mattino 30 mg/g mg/g >300 mg/g Su campione estemporaneo di urine 20 mg/l mg/l >200 mg/l Creatininemia 1,2 mg/ml > 1,2 mg/ml > 1,5 mg/ml Indice di Cockroft ml/min < 90 ml/min < 60 ml/min HbA1c Fino a 6 % Fino a 42 mmol/mol 7,5 % 58 mmol/mol 8 % 64 mmol/mol 11

12 ALLEGATO 3 Medico di Medicina Generale del Modulo Infermiere del Modulo Schema di follow up periodicità dei controlli Indagini da eseguire Glicemia basale Emoglobina glicosilata Microalbuminuria Quadro lipidico: colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi Funzionalità renale: creatinina * Fundus oculi ECG Visita cardiologica con ecocardiogramma Urine esame completo Verifica dell autocontrollo domiciliare della glicemia capillare PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, calcolo del BMI, circonferenza vita Ispezione del piede Biotesiometria Rilevazione dei comportamenti e rinforzi educativi Calcolo del rischio cardiovascolare Calcolo dell Indice di Cockroft ** 3 volte/anno (ogni 4 mesi) 1 volta/anno Biennale La periodicità dei controlli, programmati ogni 4 mesi, prevede una deroga per i pazienti cosiddetti stabili affidabili, che a giudizio del medico di medicina generale, accedono presso l ambulatorio infermieristico della Sanità di iniziativa, con una frequenza pari a 2 volte/anno (ogni 6 mesi). ** Se il soggetto presenta micro o macro albuminuria le indicazioni per la valutazione della funzionalità renale (creatinina) e il calcolo dell indice di Cockroft sono di effettuare tali rilevazioni 3 volte/anno. Di seguito, nell Allegato 5 viene esplicitato lo screening e il trattamento della nefropatia diabetica 12

13 ALLEGATO 4 Criteri di identificazione pazienti instabili (da inviare alla U.O. Diabetologia): - Pazienti neo-diagnosticati - Pazienti con Diabete mellito tipo 2 insulino trattati o cronicamente non compensati - Pazienti con diabete mellito tipo 2 con insorgenza e/o riacutizzazione complicanze o Paziente con piede diabetico (follow up post guarigione a 1, 3, 6, 12, mesi) - Pazienti in terapia con incretine Modalità di invio/accesso dei pazienti in U.O. Diabetologia da parte degli MMG VISITA ORDINARIA riservata a HbA1c < 9% oppure con i seguenti quesiti clinici: Diabete Mellito Tipo 2 per rivalutazione terapeutica o insorgenza/ peggioramento di complicanze Diabete Mellito Tipo 2 Neo-diagnosticato per inquadramento terapeutico Modalità di prenotazione: Numero telefonico CUP (riservato all utente) L utente prenota direttamente presso i punti CUP, con richiesta rilasciata dal MMG. VISITA PRIORITARIA riservata a HbA1c 9% oppure con i seguenti quesiti clinici: Diabete Mellito Tipo 2 neo-diagnosticato con iperglicemia Diabete Mellito Tipo 2 noto Ipoglicemie ricorrenti Insufficienza renale e/o epatica in terapia con ADO (antidiabetici orali) Modalità di prenotazione: Numero telefonico CUP (riservato ai MMG): L utente prenota direttamente presso i punti CUP,con richiesta rilasciata dal MMG, con segnalazione di priorità. VISITA URGENTE riservata ai Diabete Mellito Tipo 2 neo-diagnosticato con iperglicemia grave Lesione piede Gravidanza Previo accordo con i medici, mediante contatto telefonico N.B. I PAZIENTI INVIATI PER QUALSIASI DELLE SUDDETTE VISITE DEVONO ESSERE MUNITI DI: - DOCUMENTAZIONE CLINICA (ES. EMATOCHIMICI RECENTI, COMPRESO IL DOSAGGIO DI HBA1C, FUNZIONALITÀ EPATICA E RENALE), ECCETTO CHE PER LE VISITE URGENTI - RICHIESTA DEL SSN CON ESPRESSO QUESITO CLINICO, MOTIVANDONE L INVIO. 13

14 ALLEGATO 5 Criteri di reinvio dei pazienti dalla U.O. Diabetologia Risoluzione del problema a seconda della motivazione per cui è stato inviato il paziente (piano d azione personalizzato con obiettivi indicati). - Diagnosi di Diabete mellito < 10 anni (tutte le età): Hba1c < 7,5 senza/con complicanze Neodiagnosticato: Hba1c < 7,0 - Diagnosi di Diabete mellito >10 anni (tutte le età): Hba1c < 8 senza/con complicanze Diabete mellito con complicanze: stabilizzazione delle complicanze, guarigione del piede (dopo successivo follow up) e miglioramento del compenso glicometabolico 14

15 ALLEGATO 6 Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Figura 1) La nefropatia diabetica è la principale causa di nefropatia allo stadio terminale ed è un marcatore di Rischio Cardiovascolare. Indicazioni per lo screening Ottimizzare il compenso glicemico e il controllo presso rio per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione della nefropatia. Eseguire in tutti i DM tipo 2 alla diagnosi il dosaggio della microalbuminuria da ripetere annualmente In caso di un primo riscontro positivo di microalbuminuria, è necessario eseguire altri 2 dosaggi nell arco temporale di 3-6 mesi (diagnosi di microalbuminuria se 2 dosaggi su 3 sono positivi). Indicazioni per la terapia Intraprendere trattamento con ACE inibitori e/o Sartani, nei microalbuminuria, a prescindere dalla pressione arteriosa. Nei DM tipo 2 ipertesi e normoalbuminurici gli ACE inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbumnuria. Nei DM tipo 2 normotesi e microalbumnurici gli ACE inibitori riducono il rischio cardiovascolare. Nei DM tipo 2 ipertesi e microalbumnurici gli ACE inibitori e i Sartani rallentano la progressione a macroalbumnuria. Nei DM tipo 2 ipertesi, microalbumnurici e insufficienza renale, i Sartani rallentano la progressionedella nefropatia. Gli ACE inibitori e i Sartani vanno utilizzati al dosaggio massimo tollerato dal paziente al fine di prevenire l'insufficienza renale terminale Quando si utilizzano ACE o Sartani è opportuno controllare creatininemia e potassiemia 1-2 settimane dopo l'inizio della terapia o dopo un aumento di dosaggio e poi con cadenza annuale, o più ravvicinata in funzione renale ridotta Il trattamento va iniziato con cautela se la creatininemia è > di 3 mg/dl. Va sospeso se l'aumento della creatininemia dopo l'inizio della terapia (al primo controllo, dopo 1 2 settimane) è > del 30%. Per valutare sia la risposta alla terapia che la progressione di malattia si raccomanda una sorveglianza semestrale della miroalbuminuria/proteinuria Indicazioni sul follow up 15

16 Instaurata la terapia, eseguire il dosaggio della microalbumnuria 3 volte/anno. Se compare macroalbuminuria rivedere trattamento ed eseguire controlli con stessa tempistica sopraindicata. Riferimenti bibliografici Standard italiani per la cura del Diabete Mellito, SID, AMD e SIMMG, 2011 Figura 1. Screening della microalbuminuria. Nel diabete tipo 2, lo screening della microalbuminuria dovrebbe iniziare fin dal momento della diagnosi. 16