Gestione del paziente insulino trattato in Medicina Generale

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1 Gestione del paziente insulino trattato in Medicina Generale Dr Paolo Giorgianni Area metabolica SIMG Catania

2 Gestione: Insieme di atti tesi a condurre un iniziativa influendo in modo determinante nel suo svolgimento con funzione di guida e di organizzazione

3 Il MMG possiede tutti i requisiti necessari per gestire il decorso cronico delle patologie che interessano i propri pazienti. Il MMG deve essere cosciente che tali percorsi prevedono momenti di Criticità

4 Criticità: Per il MMG Per il rapporto MMG/Paziente Per il Paziente

5 - back ground formativo del MMG

6 INSULINOTERAPIA Argomento ostico per il MMG che normalmente non riceve alcuna informazione specifica: ma.. la richiede?

7 Cosa dobbiamo intendere per insulinoterapia? Per insulinoterapia si intende una modalità terapeutica idonea ad ottenere valori glicemici e di HbA1c tendenti alla normalità, e con il minor rischio possibile di ipoglicemia.

8 poglicemia nel diabete di tipo I e tipo II Un limite importante nel conseguimento del controllo glicemico nel DM tipo 1 Un limite meno importante, ma comunque significativo, nel conseguimento del controllo glicemico nel DM tipo 2

9 I MMG appaiono riluttanti nell iniziare terapie insuliniche Pensano sia difficile e doloroso La utilizzano come minaccia La diagnosi di DM tipo 2 veniva presentata come diabete non insulino dipendente o lieve Dico loro che soffrono di diabete,, ma non del tipo che dovrà essere curato con l insulina. Ci sarà solo bisogno di pillole e modifiche di alimentazione (MG inglese) Pochissimi MMg hanno affrontato l argomento insulina con i loro pazienti, e più che altro in un contesto di minaccia per rinforzare la loro compliance non gli spiego molto e certo non gli prospetto la possibilità che finiscano con l insulina. Con la maggior parte di loro funziona (MG tedesco) Lauritzen et al. 2002

10 I MMG sembrano essere la principale causa delle ansie e della ritrosia dei pazienti nell accettare la terapia con insulina Lauritzen et al. 2002

11 Criticità positiva : Rapporto fiduciario; Visione olistica del paziente;

12 Punti di criticità: Per il MMG Per il rapporto MMG/Paziente Per il Paziente

13 Criticità per il paziente: Fattori barriera a remora verso l insulina scoraggia l adesione al trattamento uso è quasi sempre stato considerato da ultima spiaggia iò ha determinato il crearsi del pregiudizio che il trattamento sulinico sia irreversibile.

14 Lauritzen et al Atteggiamenti dei pazienti nei confronti Pazienti con terapia euglicemizzante orale Stadio finale della malattia Ultima opzione Perdita del controllo glic. Il mio MG ha fatto di tutto per evitarla? Fallimento personale Ansia per l ignoto Sarò veramente malato dell insulina Pazienti già in terapia insulinica Un Un miglioramento PuòPuò essere reversibile Si Si guadagna il controllo glic. Il trattamento giusto quando è necessario StoriaStoria naturale della malattia La La miglior scelta possibile FaFa sentire meglio, più sani, più energici

15 Punti di criticità: Per il MMG Per il rapporto MMG/Paziente Per il Paziente

16 Quasi sempre vi è diversità di prospettive tra medico e paziente. Per il medico si tratta di migliorare il futuro del paziente, ma per il paziente spesso conta di più il presente. La modificazione dello stile di vita non è una scelta soggettiva che si può mettere in discussione con semplicità.

17 Impegni, orari di lavoro, insoddisfazione, condizioni socio-economiche, tempi disponibili per l alimentazione l ed esercizio fisico sono spesso la differenza tra la teoria e la realtà. Abbiamo a che fare con molte categorie di persone ed il nostro ruolo è anche quello di capire il livello di intervento praticabile e le modifiche attuabili a stili di vita incongrui.

18 IL SUPPORTO POSSIBILE ) Scegliere il momento adatto; ) Ottimizzare il counseling e l analisi l nel contatto con il paziente (ambulatorio dedicato?); ) Puntare ad interventi gestionali di dimostrata efficacia (pochi messaggi, chiari, ben selezionati) ) Mirare al completamento del Minimum Data Set

19 MINIMUM DATA SET Pressione Arteriosa BMI Fumo Alimentazione (analisi quali-quantitativa) quantitativa) Esercizio fisico Assetto glico lipidico Circonferenza addominale

20 Bisogna cercare di raggiungere il compenso metabolico informando e motivando il paziente sugli obiettivi da perseguire, perché la somministrazione cronica di insulina è razionale quando l assunzione della dose massima di ipoglicemizzanti orali dà, nel tempo, un controllo metabolico non soddisfacente.

21 È ovvio che nessuna terapia, in quanto tale, è vivibile con gioia o, quantomeno con indifferenza, tuttavia uno schema terapeutico, anche impegnativo (p.es( 4 iniezioni al giorno), può essere vissuto con buona accettazione se il paziente viene informato e motivato sugli obiettivi da perseguire nell immediato (controllo glicemico, ecc ) ) e nel lungo periodo (ritardo di complicanze).

22 Quali sono i possibili benefici della terapia insulinica? Per evitare complicazioni IMA, ictus, amputazioni retinopatia, nefropatia e neuropatia Per migliorare il livello di benessere

23 Indispensabili, per ottenere questi obiettivi : Schemi terapeutici personalizzati e flessibili, Frequenti controlli glicemici, (per eventuale adeguamento terapeutico). efinizione di obiettivi terapeutici personalizzati (compliance) nterazione medica.

24 Schemi personalizzati e flessibili Devono tenere conto:.- dell alimentazione. Valutare la qualita e la quantità della dieta (specie per i carboidrati) assicurando la migliore corrispondenza tra cibo ed insulina. - della attività fisica del paziente.

25 Frequenti controlli glicemici e correzione della terapia Raccomandabile il costante autocontrollo glicemico, e la sua registrazione, per valutare gli algoritmi di correzione

26 obiettivo erificare l adesione e la congruità della terapia Ruolo dinamico del MMG strumento Controllo del compenso metabolico e verifica periodica degli I. Qualità Intervento per adeguamento posologico

27 INDICATORI La valutazione dell efficienza efficienza ed efficacia dell intervento integrato può essere demandata alla raccolta ed alla elaborazione annuale dei seguenti indicatori: Numero dei ricoveri ospedalieri per complicanze acute Numero di visite mediche presso il curante Numero di visite specialistiche diabetologiche Numero di dosaggi di HbA1c Numero di visite oculistiche per Foo Numero dosaggi di creatininemia Numero di dosaggi di microalbuminuria Numero di pazienti che hanno praticato autocontrollo BMI Valore medio della HbA1c sul valore di riferimento Tipo di terapia Questionario sulla soddisfazione dei pazienti (da definire)

28 Obiettivo: definizione e controllo del RCV egistrazione dato fumo egistrazione indice di ssa corporea (BMI)( centuale dei pazienti affetti diabete mellito tipo 2 la cui tella ica riporta l inquadramento l le categorie di rischio diovascolare e la babilita di presentare nti cardiovascolari nei ssimi 10 anni N pazienti diabetici tipo 2 con dato fumo registrato \ N totale diabetici tipo 2 N pazienti diabetici tipo 2 con dato BMI registrato \ N totale diabetici tipo 2 N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione del rischio cardiovascolare /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: fattore di rischio CV importante e modificabile; premessa importante per eventuali interventi di disuassefazione Limiti: non fornisce necessariamente informazioni sull andamento temporale, sugli interventi effettuati e sul loro risultato Significato: dato indispensabile per iniziare eventuali interventi dietetici e\o o preventivi e per impostare la terapia farmacologica (metformina); fattore di rischio CV modificabile. Limiti: non fornisce informazioni (se non indirette) su eventuali interventi di educazione alimentare effettuati Significato: indica attenzione al problema del rischio cardiovascolare globale ed è indispensabile premessa ad ogni intervento preventivo. Limiti: non indica necessariamente la variazione nel tempo del rischio, non dàd informazioni sugli interventi preventivi e sulla loro efficacia, non affronta i fattori di rischio non inclusi nel calcolo Ideale 100% LAP 90% HS 25,7% Ideale 100% LAP 90% HS 53% Ideale 100% LAP 80% HS ND

29 OBIETTIVO: instaurare un efficace follow-up Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 la cui cartella clinica riporta, negli ultimi 6 mesi, almeno una misurazione dell HbA1c N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione negli ultimi 6 mesi di HbA1c /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: esprime un adeguato follow-up del paziente Limiti :possibile scarsa registrazione del dato di pazienti gestiti prevalentemente dai centri diabetologici Ideale 90% LAP 50% HS 36% (1 anno) 46 % ( 15 mesi) Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 con ultimo valore registrato di HbA1c <7% N pazienti diabetici tipo 2 con ultimo valore registrato di HbA1c < 7% /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: valori inferiori al 7% riducono la comparsa di complicanze microangiopatiche Limiti: possono esserci falsi positivi e negativi Ideale 50-60% LAP 40% HS 14,9%

30 OBIETTIVO: instaurare un efficace follow-up EDEA G. FILIPPI A. PASSAMONTI M. ALECCI U. AREA METABOLICA SIMG 2005 rcentuale dei pazienti etti da diabete mellito tipo a cui cartella nica riporta, negli ultimi mesi, un dosaggio della croalbuminuria N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione della microalbuminuria negli ultimi 12 mesi di /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: è un marker molto precoce di nefropatia diabetica quando vi è ancora speranza di reversibilità o arresto della progressione; è un fattore indipendente di rischio cardiovascolare Limiti: possibilità di falsi positivi Ideale 90% LAP 60% HS 16,4% (in 15 mesi) Nota: i diabetici con nefropatia conclamata circa il 7% non necessitano della microalbuminuria annuale rcentuale dei pazienti etti da diabete mellito tipo a cui cartella nica riporta, negli ultimi mesi, un dosaggio della atininemia N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione della creatinina negli ultimi 12 mesi /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: è un indice molto sensibile e specifico di insufficienza glomerulare; è importante non solo per diagnosticare l insufficienza renale, ma anche per eventuali controindicazioni all uso degli antidiabetici orali Ideale 90% LAP 70% HS 51% (in 15 mesi)

31 OBIETTIVO: instaurare un efficace follow-up Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 con ultimo valore registrato di colesterolo totale < 190 mg\dl N pazienti diabetici tipo 2 con ultimo valore registrato di colesterolo totale < 190 mg\dl /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: la riduzione dei valori di colesterolo totale riduce il RCV. Ideale 50-60% LAP 40% HS 28,8% (in 15 mesi e < 200 mg\dl dl) Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 la cui cartella clinica riporta, negli ultimi 12 mesi, il dato della colesterolo LDL N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione di colesterolo LDL negli ultimi 12 mesi /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: è dimostrato anche nei pazienti diabetici (evidenza tipo 2) che la riduzione dei valori di colesterolo LDL riduce il RCV. Limiti: per calcolare il C-C LDL sono necessari colesterolo totale, C- l HDL e trigliceridi.. (non calcolabile x valori di trigliceridi > 400 mg\dl) Ideale 80% LAP 70% HS 55,4% (in 15 mesi)

32 OBIETTIVO: instaurare un efficace follow-up Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 la cui cartella clinica riporta, negli ultimi 12 mesi, almeno una misurazione della Pressione Arteriosa N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione di PA negli ultimi 12 mesi /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: la prevalenza media di ipertensione nel diabete mellito è di circa il 50% Limiti : potrebbero non essere registrati i dati delle misurazioni a domicilio Ideale 90% LAP 70% HS 58,9% (In 15 mesi) Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 e ipertensione arteriosa con ultimo valore registrato di PA < mmhg N pazienti diabetici tipo 2 e ipertensione arteriosa con ultimo valore registrato di PA < /totale pazienti diabetici tipo 2 e ipertesi Significato: la terapia antiipertensiva nei soggetti diabetici, se efficacemente condotta, riduce drasticamente le complicanze micro- e macrovascolari indipendentemente dal controllo glicemico (UKPDS 36 e 38) Limiti : influenza delle modalità di misurazione e di registrazione del dato Ideale 90% LAP 40% HS 20,9% (in 15 mesi) I dati disponibili indicano che il target pressorio è raggiunto in circa 30% dei pazienti ipertesi (non solo diabetici)

33 OBIETTIVO: instaurare un efficace follow-up rcentuale dei pazienti etti da diabete mellito o 2 la cui cartella nica riporta, negli ultimi mesi, la registrazione lla valutazione dei polsi riferici N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una valutazione negli ultimi 12 mesi dei polsi periferici /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: l esame l del piede (associato all educazione e all autogestione autogestione da parte del paziente) riduce il rischio di amputazioni Limiti: la valutazione manuale dei polsi periferici è operatore dipendente. L indice di Winsor è un metodo più oggettivo Ideale 70% LAP 50% HS 1,8% (in 15 mesi) rcentuale dei pazienti etti da diabete mellito o 2 la cui cartella nica riporta, negli ultimi mesi, un fundus oculi N pazienti diabetici tipo 2 con almeno una registrazione di fundus oculi negli ultimi 24 mesi /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: il controllo periodico della retina consente di evidenziare e trattare precocemente le lesioni retiniche ad alto rischio di danno visivo Limiti: esame operatore dipendente Ideale 95% LAP 80% HS 10% ( in 15 mesi) EDEA G. FILIPPI A. PASSAMONTI M. ALECCI U. AREA METABOLICA SIMG 2005

34 OBIETTIVO: favorire le modifiche positive dello stile di vita rcentuale dei pazienti betici tipo 2 e fumatori la i cartella nica riporta, negli ultimi mesi, almeno un ervento (minimal advice) parte del MMG per orire la disassuefazione fumo N pazienti diabetici tipo 2 e fumatori la cui cartella clinica riporta, negli ultimi 12 mesi, almeno un intervento (minimal advice) ) da parte del MMG per favorire la disassuefazione al fumo /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: i minimal advice sul fumo inducono un piccolo numero di fumatori a smettere (NNT 35) Ideale 100% LAP 90% HS 0%* * l intervento l pur attuato probabilmente non è per nulla registrato rcentuale dei pazienti betici tipo 2 e vrappeso o obesi la cui rtella clinica riporta, negli imi 12 mesi, almeno un ervento da parte del MMG r favorire la riduzione del so corporeo N pazienti diabetici tipo 2 e sovrappeso o obesi la cui cartella clinica riporta, negli ultimi 12 mesi, almeno un intervento da parte del MMG per favorire la riduzione del peso corporeo /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: l 80% l dei pazienti diabetici è soprappeso-obeso. obeso. La riduzione del peso corporeo fa parte integrante del programma terapeutico. Efficacia dimostrata anche con perdite di peso minime Limiti: scarsa evidenza di efficacia in mg Ideale 90% LAP 80% HS ND rcentuale dei pazienti betici tipo 2 la cui rtella clinica riporta, negli imi 12 mesi, almeno un ervento da parte del MMG r favorire la attivita fisica N pazienti diabetici tipo 2 la cui cartella clinica riporta, negli ultimi 12 mesi, almeno un intervento da parte del MMG per favorire la attivita fisica /totale pazienti diabetici tipo 2 Significato: L aumento L dell attivit attività fisica fa parte integrante del programma terapeutico. Efficace anche in prevenzione primaria del DM Limiti: scarsa evidenza di efficacia in mg Ideale 90% LAP 80% HS ND

35 Indicatori di qualità: proposta dell area metabolica SIMG Catania Compenso metabolico N crisi ipoglicemiche annue BMI N ricoveri e/o visite specialistiche non programmate

36 Interazione medica Concertazione degli interventi tra clinici per la risoluzione dei problemi e quindi per il miglioramento della qualità di vita del nostro paziente.

37 Protocollo SIMG AMD Progetti Simg Iniziative regionali, aziendali.

38 Collaborazione con le altre figure professionali mediche impostata sul reciproco rispetto sia personale che dei ruoli. Progetti condivisi e momenti di confronto, contribuiscono ad una più stretta collaborazione finalizzata al conseguimento di una sempre migliore performance professionale.