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1 Uno strano diabete... Lucia, 56 anni, è sempre stata bene. Ci tiene al suo benessere, perciò ogni anno esegue regolarmente le analisi del sangue, che sono sempre state normali. Questa volta però gli esami mostrano:...

2 Glicemia 135 mg/dl Colesterolo totale 213 mg/dl Colesterolo HDL 65 mg/dl LDL 131 Trigliceridi 86 mg/dl Emocromo,ast/alt,creatininemia, urine normali

3 Base Glicemia 135 CT Tot 213 HDL Ct 65 Triglic 86 LDL Ct 131 HbA1C

4 Lucia si reca dal suo MMG Che raccoglie l'anamnesi che è pressochè muta, in particolare negativa per familiarità diabetica. L EO mostra : -peso 68 kg -altezza 167 cm -circonferenza vita 86 cm -PAO 125/80 -qualche chiazza di vitiligine che Lucia riferisce essere comparse da 2 anni

5 Base Peso Corporeo 68 Altezza 167 Circonferen za Vita 86 PAO 125/80 BMI 24 HbA1C

6 Cosa fareste?

7 1) Prescrizione di dieta, attività fisica e ripetizione degli esami dopo 6 mesi 2) Richiesta di dosaggio HbA1c 3) Prescrizione di OGTT + det HbA1c 4) Prescrizione di dieta e ripetizione di OGTT dopo 6 mesi 5) Ripetizione della glicemia basale dopo 3 e 6 mesi 6) Invio al CAD

8 Lucia esegue OGTT e determinazione di HbA1c, che mostrano i seguenti valori : -a digiuno 146 mg/dl -2 ore dopo 223 mg/dl -emoglobina glicata 7.8%

9 Cosa fareste?

10 A) Dieta povera in zuccheri semplici e povera in grassi, attività fisica e terapia con metformina 500 mg a pranzo e a cena B) Dieta povera in zuccheri semplici e grassi, e attività fisica regolare C)Dieta, attività fisica e terapia con glibenclamide/metformina 3 volte al giorno D) A + Statina E) Ripetizione della OGTT F) Terapia insulinica

11 Lucia inizia la sua dieta, fa regolare attività fisica 3 volte la settimana, e assume la metformina. Il MMG le ha prescritto anche un ECG, esame del fundus oculi ed un ecocolordoppler TSA. Si sente bene, ha l'appuntamento di controllo dal MMG dopo 3 mesi con esami.

12 Dopo 3 mesi torna dal MMG per il controllo. Lucia si sente bene, non ha perso peso, ma è attiva. Gli esami mostrano: -glicemia 105 mg/dl -emoglobina glicata 5.7% -colesterolo totale 220 mg/dl -colesterolo HDL 58 mg/dl -trigliceridi 58 mg/dl LDL 150 -esame urine, funzione renale e microalbuminuria, transaminasi ed emocromo normali Porta anche ECG, fundus oo e doppler TSA: normali

13 Base Dopo 3 Mesi Glicemia CT Tot HDL Ct Triglic LDL Ct HbA1C 5,7

14 Il MMG conferma quindi la dieta e la terapia in uso, e prescrive un nuovo controllo dell'assetto lipidico raccomandando una maggiore attenzione ai formaggi, grassi animali, ecc. fornendole anche una tabella Prossimo appuntamento previsto dopo 6 mesi...

15 Dopo 6 mesi Lucia torna dal curante con i seguenti esami: -glicemia 189 mg/dl -emoglobina glicata 8.6% -colesterolo totale 285 mg/dl -colesterolo HDL 78 mg/dl -trigliceridi 45 mg/dl LDL 198 -esame urine tracce di glucosio -transaminasi, funzione renale e microalbuminuria, emocromo normali

16 Base Dopo 3 Mesi Dopo 6 mesi Glicemia CT Tot HDL Ct Triglic LDL Ct HbA1C 5,7 8,6 Peso

17 Base A 3 mesi A 6 mesi Peso Corporeo Altezza Circonferen za Vita 86 PAO 125/80 BMI 24 24

18 Cosa fareste?

19 A) Richiesta di TSH,T4,T3, e incremento della metformina a 850 mg x 3 die; B) Terapia con simvastatina 20 mg e aggiunta alla metformina di glimepiride 2 mg die C) Prescrizione di TSH,T4,T3 e associazione di glimepiride 2 mg die alla metformina D )Richiesta di una visita diabetologica urgente per sospetto scompenso metabolico E)Terapia con metformina + acarbosio 50mgx 2 F)Aggiunta di insulina basal bolus

20 Lucia esegue gli esami che mostrano: -FT TSH Il suo MMG richiede il dosaggio degli anticorpi antitiroide, che appaiono francamente alterati., per cui invia la paziente ad un endocrinologo. Il collega esegue anche l'ecografia tiroidea e conferma la diagnosi di tiroidite di Hashimoto. La sig.ra Lucia inizia la terapia sostituiva...

21 Ma nonostante la terapia sostitutiva dopo 3 mesi Lucia ritorna perchè si sente ancora molta stanca, perde peso, non riesce più a svolgere le sue funzioni quotidiane. Sono inoltre presenti prurito genitale e stranguria...è preoccupata. Uno stick glicemico in office rileva un valore di 265 mg/dl dopo pasto. Il MMG richiede esami...

22 -glicemia 204 mg/dl -emoglobina glicata 10,2 % -TSH 1.6 -colesterolo totale 189 mg/dl -colesterolo HDL 80 mg/dl -trigliceridi 234 mg/dl LDL 134 -transaminasi normali, funzione renale, microalbuminuria, emocromo normale -esame urine glicosuria, nitriti, batteri numerosi, leucociti -urinocoltura positiva per E. Coli

23 Base Dopo 3 Mesi Dopo 6 mesi Dopo 3 mesi Glicemia CT Tot HDL Ct Triglic LDL Ct HbA1C 5,7 8,6 10,2

24 Cosa fareste?

25 A) Invio al CAD con priorità urgente B) Invio al CAD con priorità P C) Invio al CAD con priorità D D) Invio al Cad con priorità B E) Invio all Endocrinologo F) Invio in Pronto Soccorso

26 Lucia viene accolta al CAD. Viene nuovamente rinforzata la dieta in uso. Viene mantenuta la terapia con metformina. Si fornisce il glucometro per eseguire l'autocontrollo glicemico a casa. Il diabetologo prescrive una ecografia addome sup, e il dosaggio di anticorpi anti-pancreas, e consiglia la seguente terapia: metformina 850x3 + glimepiride 2mg il mattino

27 Lucia inizia a fare l'insulina serale. Non ha particolari difficoltà, è stata istruita all'uso della terapia. Le glicemie migliorano, e Lucia si sente meglio. Esegue gli esami prescritti dal diabetologo e torna al CAD dopo 20 giorni...

28 Alla visita di controllo viene confermata la terapia in uso, le glicemie sono ottimali. Gli esami mostrano: -ecografia addome sup: fegato con steatosi, vie biliari non dilatate, pancreas e milza come di norma -anticorpi anti-ica 327, anti GAD 1238, anti-ia2 76 A questo punto si conclude con una diagnosi di :

29 Che diagnosi Fareste?

30 A) diabete tipo 1 B) LADA C) diabete tipo 2 a lenta insorgenza D) MODY E) Diabete secondario F) Mancata aderenza terapeutica del paziente

31 In conclusione Viene posta diagnosi di LADA in paziente con sindrome poliendocrina autoimmune (diabete autoimmune, tiroidite di Hashimoto e vitiligine). Viene confermata pertanto, anche alla luce della risposta anticorpale, la terapia insulinica serale.

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