IL DIABETE MELLITO NON INSULINODIPENDENTE (NIDDM) GESTIONE DA PARTE DEL MMG

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1 IL DIABETE MELLITO NON INSULINODIPENDENTE (NIDDM) GESTIONE DA PARTE DEL MMG A cura di Marco Pietro Mazzi e Maria Chiara Cressoni (SIMG-FIMMG ASL 22) PREMESSA Nella gestione del paziente diabetico l obiettivo fondamentale è il mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica e sociale. Tale obiettivo è perseguibile attraverso: 1) la prevenzione primaria; 2) la diagnosi precoce; 3) una corretta terapia. Si ritiene necessario un nuovo modello di organizzazione interno alla ASL 22, che preveda: 1 livello: di competenza del Medico di Medicina Generale (MMG); 2 livello: di competenza del Servizio Diabetologico. Per una migliore gestione del paziente diabetico tipo 2 nella nostra ASL vengono identificati i seguenti problemi operativi: 1. individuazione di precisi strumenti diagnostici, terapeutici, educativi, preventivi; 2. definizione di stadiazione della malattia, funzionale agli obiettivi da raggiungere; 3. definizione di messaggi educativi brevi, specifici e standardizzati di educazione alla salute; 4. realizzazione di percorsi di diagnosi e terapia definiti per ruolo e competenze; 5. messa a punto di canali privilegiati per il trasferimento delle informazioni all interno dei vari percorsi operativi; 6. identificazione di indicatori utili alla valutazione di efficacia e di efficienza operativa; 7. realizzazione di successivi processi di managed care e formazione continua, finalizzati a definire (in una seconda fase) un protocollo di VRQ (verifica di qualità) sperimentale sul controllo di outcame della linee-guida stessa. COMPITI DEL MMG Il MMG assicura l assistenza di 1 livello E compito del MMG: 1. Fare prevenzione primaria della malattia: - individuando i soggetti a rischio (mediante contatto opportunistico); - esercitando su di essi una adeguata educazione sanitaria; 1

2 - consigliando di sottoporsi periodicamente agli accertamenti previsti dal protocollo diagnostico. 2. Fare diagnosi di malattia (NIDDM) e di intolleranza al glucosio (IGT): - prescrivendo gli accertamenti previsti dal protocollo diagnostico ai soggetti a rischio o sintomatici; - interpretando correttamente gli esiti degli accertamenti. 3. Valutare il rischio cardiovascolare nei soggetti con IGT o NIDDM: - utilizzando le carte del rischio validate. 4. Inviare il paziente diabetico di nuova diagnosi per: - diagnosi delle complicanze; - prima impostazione dietetica, igienica, farmacologica. 5. Prendere in carico e seguire nel tempo il paziente in sola terapia dietetica o con farmaci ipoglicemizzanti orali. - esercitando una adeguata educazione sanitaria finalizzata alla compliance alla terapia (dietetica o farmacologica); - instaurando e modificando la terapia; - sorvegliando la comparsa di effetti collaterali della terapia; - rilevando i primi segni di eventuali complicanze; - rinviando il paziente a controllo diabetologico anticipato (mediante esplicita richiesta scritta) in caso di scompenso metabolico persistente; - monitorando i dati ed aggiornando il diario clinico; - sorvegliando il compenso metabolico secondo il protocollo di follow-up. 6. Collaborare con l ASL per la pianificazione di un programma di avanzamento operativo della linea-guida che preveda: - una ricerca applicativa nella nostra ASL sull attività diabetologica della Medicina Generale; - l uniformazione del consensus operativo; -l uniformazione degli indicatori di qualità del processo operativo; - l applicazione operativa della linea-guida nell ambulatorio del MMG; -una valutazione di outcome dell attività specifica individuata per il diabete non insulinodipendente. IL MMG deve essere dotato di: 1. Attrezzatura minima: - glucometro con relativi reagenti (sia per uso in studio che in borsa); - strisce reattive per l urina almeno per glicosuria, chetonuria, nitrituria e leucocitaria; - statimetro e bilancia; - cartella clinica (preferibilmente computerizzata); - materiale educativo. 2

3 2. Attrezzatura opzionale: - elettrocardiografo; - minidoppler; - oftalmoscopio; - reflotron o altro strumento per esami ematochimici; - diapason. Attività specifica del MMG 1. Visita periodica (quadrimestrale). Essa deve comprendere: - Anamnesi; - Esame obiettivo, con riguardo a : misurazione pressione arteriosa; controllo stato di idratazione; esame del piede e degli annessi. 2. Visita periodica (annuale). Essa deve comprendere: PROTOCOLLO - Anamnesi; - Esame obiettivo, con riguardo a: misurazione pressione arteriosa; esame dei polsi arteriosi periferici; controllo stato di idratazione, peso corporeo (BMI); esame del piede e degli annessi; esame neurologico (sensibilità tattile e dolorifica, ROT achilleo e rotuleo, forza). Sono di competenza del MMG: a. la ricerca della malattia diabetica, da effettuarsi nei soggetti affetti da uno o più fattori di rischio per la stessa o in soggetti che accusano sintomi suggestivi; b. la ricerca dei fattori di rischio, da effettuarsi in maniera opportunistica nei soggetti che afferiscono all ambulatorio; c. un controllo glicemico a breve termine nei soggetti con sintomi suggestivi. SCREENING E indicato sottoporre a glicemia periodica i soggetti con: a. familiarità per diabete tipo 1 o 2 in parenti di età superiore ai 45 anni; b. obesità, dislipidemia, specie dopo i 45 anni; 3

4 c. soprappeso, dopo i 55 anni; d. infezioni ripetute della pelle, dei genitali, delle vie urinarie; e. pregresso diabete gravidico; f. parto di feto macrosomico (>4.5 Kg); g. pregressa IGT; h. ipertensione arteriosa; i. cardiopatia ischemica; j. arteriopatia periferica; k. iperuricemia; l. retinopatia e/o cataratta; m. neuropatia da causa ignota (inclusa la paralisi facciale); n. parestesie; o. sintomi classici di possibile iperglicemia, quali polidipsia, poliuria, calo ponderale, astenia; p. prurito, secchezza cutanea, dopo i 65 anni. DIAGNOSI E un compito del MMG. Criteri diagnostici di diabete. Sono definiti diabetici i soggetti che: a. presentano due glicemie consecutive a digiuno (da almeno otto ore) superiori a 126 mg/dl; b. presentano sintomi di diabete con riscontro casuale di glicemia superiore a 200 mg/dl; c. presentano una curva da carico orale di glucosio (OGTT) con una glicemia alla seconda ora superiore a 200 mg/dl. Definizione di stato normale e di diabetico Protocollo diagnostico a. La glicemia normale è <110 mg/dl; b. Alterata glicemia a digiuno (IFG) è definita tra >110 mg/dl e <126 mg/dl (indicato l OGTT); c. Alterata tolleranza al glucosio (IGT) è definita quando la glicemia dopo due ore dal carico orale con 75 grammi di glucosio è >140 mg/dl, ma <200 mg/dl. In presenza di un soggetto a rischio per diabete o con sintomi suggestivi va effettuata una glicemia random : a. se la glicemia risulta 200 mg/dl si pone diagnosi di diabete; b. se la glicemia risulta <110 mg/dl si esclude il diabete; c. se la glicemia è compresa tra 115 mg/dl e 200 mg/dl vanno effettuate altre due glicemie a digiuno nell arco di una settimana: 4

5 - se le due glicemie a digiuno risultano 126 mg/dl si fa diagnosi di diabete; - se le due glicemie a digiuno risultano <110 mg/dl si esclude il diabete; - se le due glicemie a digiuno sono comprese tra 110 mg/dl e 139 mg/dl va presa in considerazione la ridotta tolleranza al glucosio (IGT) e va effettuata una curva da carico (OGTT). Se alla 2 ora la glicemia è <126 mg/dl si esclude il diabete, se è compresa fra 126 mg/dl e 199 mg/dl si fa diagnosi di IGT, se è 200 mg/dl di fa diagnosi di diabete. Le determinazioni della glicemia sopra esposti si riferiscono al plasma venoso. Le determinazioni su sangue capillare sono inferiori di 18 mg/dl. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO Nel paziente già sottoposto a inquadramento diagnostico, diagnosi delle complicanze e posto in terapia è compito del MMG: Controllare ogni quattro mesi a. anamnesi; b. esame obiettivo; c. ispezione dei piedi nei pazienti a rischio (vasculopatia e/o neuropatia); d. peso/altezza (BMI); e. pressione arteriosa; f. glicemia a digiuno; g. esame urine (glicosuria, chetonuria, leucocitaria); h. emoglobina glicosilata; i. valutazione dati dell autocontrollo da parte del paziente (glicemie a digiuno e post-prandiali, glicosuria); j. valutazione della terapia; k. valutazione del programma nutrizionale. NB: il paziente diabetico viene inviato al Servizio Diabetologico se, malgrado gli aggiustamenti terapeutici, Controllare ogni 12 mesi a. vi è una sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico; b. vi sono glicemie ripetutamente insoddisfacenti (vedi più oltre); c. vi è una emoglobina glicosilata >7.5%. a. visita medica: anamnesi; pressione arteriosa; polsi periferici; stato di idratazione; esame del piede e degli annessi; esame neurologico. 5

6 b. esami: glicemia post-prandiale e/o pomeridiana tarda (se necessario due ore dopo il pasto); microalbuminuria; creatinina (se alterata anche la clearance); uricemia; colesterolo, trigliceridi, HDL colesterolo. Se indicati aggiungere: indici epatici (AST, ALT, γgt, protidogramma); elettroliti; elettrocardiogramma; fundus oculi; ricerca neuropatia sensitivo-motoria o autonomia con elettromiografia; eco doppler arterioso. Obiettivi del controllo metabolico Compenso metabolico buono accettabile cattivo glicemia a digiuno* mg/dl >140 mmol/l >7.8 glicemia 2 ore dal pasto mg/dl >180 mmol/l >10.0 HbA1** % <8 9.5 >9.5 HbA1c** % < >7.5 glicosuria mg/dl >0.5 colesterolo totale mg/dl <190 <240 >240 mmol/l <5.1 <6.4 >6.4 colesterolo HDL*** mg/dl >40 35 <35 mmol/l <0.9 trigliceridi a digiuno mg/dl <150 <200 >200 mmol/l <1.7 <2.2 >2.2 BMI maschi >27 femmine >26 Pressione arteriosa**** <130/80 mm/hg 6

7 * nel soggetto anziano (>65 anni) sono accettabili valori superiori: - glicemia a digiuno mg/dl; - glicemia 2 ore dopo il pasto <250 mg/dl. ** I valori di riferimento per l HbA1e l HbA1c variano molto a seconda della metodica utilizzata. *** Nelle donne l obiettivo è 10 mg/dl (0.3 mmol/l) più alto. Se il colesterolo-hdl è >60 mg/dl (1.7 mmol/l) si dovrebbe calcolare il colesterolo-ldl e stabilire obiettivi meno rigorosi per il colesterolo totale qualora il rapporto LDL/HDL risulti <0.5. Ciò si verifica più facilmente nelle donne in post-menopausa. **** Nei pazienti con nefropatia l obiettivo scende a 125/75 mm/hg. 7