PERCORSO ASSISTENZIALE SANITA D INIZIATIVA OSPEDALE-TERRITORIO DIABETE MELLITO TIPO 2 Azienda USL 12 di VIAREGGIO

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1 PERCORSO ASSISTENZIALE SANITA D INIZIATIVA OSPEDALE-TERRITORIO DIABETE MELLITO TIPO Azienda USL di VIAREGGIO REV. 0 /0/03 PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale prevede tra gli obiettivi strategici del triennio il graduale avvio della sanità d iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed economico.. Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/008, tenendo conto che la definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni Generali per l anno 009, nell ASL Versilia si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedale- territorio per cittadini affetti da Diabete Mellito tipo.

2 GRUPPO DI LAVORO Medici Ospedalieri: P. Lambelet A.Valicenti Medici di Medicina Generale : G.L. Balderi P.L. Franceschi Medici di Distretto: F. Michelotti L. Silvestri Geriatra territoriale: G. Daole Infermiera Sanità di iniziativa: M.G.Giovacchini PUA: Medico coordinatore D. Catelli Infermiera G. Sbrana Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia Servizio Farmaceutico aziendale: G. Grossi M. Contino L. Bertoli-E. Famigli U.O. Igiene degli alimenti e Nutrizione: G.Camarlinghi Sert : F.Falcone UOC Riabilitazione :F.Puccinelli ESTAV NORD-OVEST UOC Gestione Procedure ASL :L.Arrigoni G. Menna A.Venosa OBIETTIVI - monitorare il controllo metabolico nei cittadini affetti da Diabete Mellito tipo - ritardare la comparsa di complicanze - gestire la gravità per evitare esiti altamente invalidanti - individuare soggetti a rischio diabete mellito nella fascia anni - facilitare l accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti con bisogni socio sanitari Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo

3 CRITERI D INCLUSIONE FASE Tutti i pazienti diabetici dei medici appartenenti ai Moduli della Sanità d Iniziativa saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni sociali. Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la degenza e nel successivo follow-up dalla Sezione di Diabetologia e dal Medico di Medicina Generale, i soggetti di tutto il territorio aziendale, che saranno ricoverati nel reparto di Medicina Generale con diagnosi di: - Chetoacidosi diabetica - Sindrome iperglicemia iperosmolare - Come ipoglicemico - Acidosi Lattica e dimessi risolta la fase di acuzie. I soggetti che avranno alla dimissione un punteggio della Scala di Barthel per Bisogni sanitari <60 e con Bisogni sociali e/o comorbilità 0 00 già segnalati durante il ricovero dal PUA alla Diabetologia saranno seguiti da questa struttura,. dal MMG e dall UVM che avrà provveduto durante il ricovero ad elaborare un Piano Assistenziale Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino in base alle risorse territoriali disponibili e le successive verifiche (vedi diagramma di flusso allegato) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 3

4 FASE Individuazione, a partire dal secondo semestre dall inizio dell attività del modulo,dei soggetti a rischio di sviluppare Diabete Mellito tipo nella fascia d età anni. Definizione soggetti a rischio di sviluppo di Diabete Mellito tipo Dovranno essere arruolati nel percorso soggetti che presentano : -Familiarità per Diabete Mellito di tipo -BMI superiore a 35 -BMI superiore a 30 con Obesità Viscerale -Soggetti in terapia continuativa con corticosteroidi -Donne con pregresso Diabete Gestazionale -Soggetti con Ridotta tolleranza al Glucosio ( curva da carico con 75 g di glucosio con valori della glicemia a due ore tra 40 /99 mg/dl) -Alterata glicemia a digiuno ( valori tra 00 /5mg/dl) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 4

5 RESPONSABILE DEL PERCORSO Direttore Sanitario : Grazia Luchini COORDINATORI DEL PERCORSO Coordinatore ospedaliero: Aurora Valicenti Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri Coordinatore modulo Sanità d iniziativa: MMG del Modulo Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 5

6 Percorso Sanità di Iniziativa- Ospedale Territorio DIABETE MELLITO TIPO AZIONI: MMG Fase -Azioni Diagnosi Diabete: - glicemie a digiuno >6 mg/dl - glicemia occasionale >00 mg/ dl con sintomi specifici. Due Glicate > 6,5% in un mese -Curva da carico di glucosio con glicemia a 0 min >00mg/dl dopo carico orale di 75g di glucosio Predispone elenchi soggetti diabetici registrati 3- Contatta i pazienti per l arruolamento: -nel corso di visita ambulatoriale occasionale - in seguito a contatto telefonico occasionale 4 - Raccoglie consenso informato per l ingresso nell ambulatorio pro attivo -Certifica il Diritto all' esenzione del Ticket per patologia 5 Predispone gli elenchi dei soggetti arruolati entro i termini indicati dalla Regione Toscana per i nuovi moduli a seconda delle fasi del progetto Sanità d' 6 Effettua Visita /inquadramento iniziale (Esame Obiettivo e valutazione rischio piede diabetico) 7 - Effettua Counseling sui fattori di rischio FUMO OBESITA SEDENTARIETA secondo i criteri correnti - Promuove stili di vita corretti -8 Prescrive su apposito modulo, debitamente compilato, per variazione o prescrizione, dispositivi medici per diabetici Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 6

7 Iniziativa (AFA - DIETA - ASTENSIONE FUMO) - Invia i pazienti di nuova o vecchia diagnosi ad incontri di Educazione nutrizionale di gruppo c/o la Diabetologia 9 Stila in base al livello di emoglobina glicosilata e/o presenza/assenza di complicanze Piano Diagnostico Terapeutico e verifiche secondo linee guida ( schema -.-3) 3 Segue nel follow-up i pazienti ricoverati per: Chetoacidosi Sindrome iperosmolare iperglicemica Coma ipoglicemico Acidosi lattica Infermiere/OSS Fase -Azioni -Telefona ai soggetti da arruolare non responders alla chiamata del MMG.0 Rinforza adesione a corretti stili di vita in occasione delle visite di controllo solo se il paziente non ha modificato gli stili di vita non corretti (AFA DIETA FUMO) 4 Segnala al PUA pazienti a domicilio con bisogni socio sanitari di età >65 aa o assimilabili a quadro morboso geriatrico. Prepara insieme al MMG elenchi soggetti arruolati Valuta il monitoraggio clinico diagnostico terapeutico dopo inserimento dei dati da parte dell' inf./oss (3-6- mesi ) secondo linee guida 5 Segnala al PUA tra i pazienti ricoverati i casi socio sanitari complessi che necessitano dell attivazione dell UVM per la stesura del PAP (scheda Segnalazione ospedale -territorio) 3 In occasione visita: - Misura : Peso- CV- BMI- PA - visita piede ed rispettando i criteri di prescrizione e dei massimali previsti dalla normativa vigente(max 00 strisce al mese) Invia alla Sezione di Diabetologia nei casi concordati con breve relazione ( vedi prospetto Diabetologa) con richiesta su ricettario regionale di visita o rivalutazione (prenotazione CUP o interna se grave) 6 Gestisce la FORMAZIONE Di OSS/ Infermieri sulla gestione della cartella informatizzata e ambulatorio nel setting della Medicina Generale 4 Consegna ed addestra all' uso del glucometro i soggetti che non ne Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 7

8 effettua Winsor sono in possesso. 5 Verifica l' autocontrollo i delle glicemie domiciliari P.A., Peso, BMI, CV Effettua stick glicemia, - Verifica adesione stili di vita (dieta, fumo AFA ) secondo piano concordato con il paziente e ripete educazione sanitaria su piede diabetico a 3-6 mesi 6 Aggiorna la cartella clinica informatica di Millewini per quanto di sua competenza 7 - Verifica le date dei controlli presso l ambulatorio e chiama il paziente telefonando Promuove stili di vita corretti (AFA - DIETA -ASTENSIONE FUMO) Consegna materiale informativo al cittadino 8 Prenota le visite specialistiche di controllo al CUP secondo Linee Guida in ambulatori dedicati e avverte il paziente telefonando 9 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella 0 Invia il paziente al MMG quando i risultati attesi non sono stati raggiunti Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket per patologia diabetica Dopo aver fatto attestato d esenzione ticket spedisce via FAX (940)al Servizio Farmaceutico aziendale: Fa avere l attestato al paziente se non ne è in possesso -n esenzione e data rilascio - prescrizione su apposito modulo di Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 8

9 dispositivi medici per diabetici compilato dal MMG per autorizzazione fornitura dispositivi da ritirare dopo 7 ore dalla prescrizione c/o Farmacie Territoriali 3 4 In accordo con il MMG invia alla Dietista della Diabetologia la lista dei soggetti che rispondono ai requisiti per incontri di Educazione Sanitaria di gruppo (6 persone) lunedi di ogni mese su indicazione del MMG prenota visita specialistica per consulenze in seguito a comparsa o monitoraggio di complicanze Paziente Fase -Azioni Firma il modulo di consenso informato per l inclusione nel percorso -Esegue quanto concordato con il MMG 3 Riporta all Infermiera/ OSS quanto 4 Si presenta ai controlli specialistici stabiliti Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 9

10 di patologia. autonomamente eseguito.( glicemia a domicilio adesione stili di vita corretti) alle date concordate Se necessario contatta Dietista per incontri di educazione alimentare di gruppo 5 - In caso di bisogni socio sanitari si rivolge al Punto Insieme territoriale di riferimento Dietista Diabetologia Fase -Azioni Effettua incontri di gruppo ( sei persone ) di Educazione nutrizionale lunedì del mese ore c/o la Sezione di Diabetologia Ospedale Versilia a soggetti con DM di tipo di nuova o vecchia diagnosi non complicato da Insufficienza renale e/o Scompenso Cardiaco e/o Epatopatia cronica Per appuntamento 6 Ritira esenzione ticket c/o Ambulatorio Medico Stila Dieta personalizzata 7 Ritira c/o una delle Farmacie territoriali dispositivi medici autorizzati dalla UO Farmaceutica dopo le 7 ore dal ricevimento della documentazione necessaria 3 Follow - up a 3-6- mesi o in base a risultati raggiunti Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 0

11 contattare Dietista Maffei 9633 Personale Medico ed infermieristico Sezione Diabetologia Fase -Azioni Effettua FORMAZIONE Teorico-Pratica per OSS e Infermieri dei Moduli su: a) Gestione infermieristica del paziente diabetico( es.uso glucometro - valutazione rischio piede diabetico ) b)-gestione controlli delle gestanti diabetiche c)gestione Diabete gravidico e gestazionale d)aggiornamento per i MMG sulla terapia insulinica. Effettua consulenze per il MMG: a) Nei soggetti che non hanno ottenuto l obiettivo personalizzato del compenso metabolico nella gestione del DMT e/o per comparsa delle seguenti complicanze. b)inserimento in terapia, secondo i criteri clinici, di farmaci(es.incretine) che necessitano di piano terapeutico c) Severe ipoglicemie ripetute d)complicanze neurologiche,renali, oculari in rapida evoluzione e) Complicanze micro e macro vascolari in fase evolutiva 3 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio, Fumo, Sedentarietà Obesità presenza complicanze) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 4 -Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow -up Effettua consulenze telefoniche per casi complessi Dal lunedì al venerdi ore :

12 5 Prende in carico insieme al MMG i soggetti ricoverati nel reparto di Medicina per: -Cheoacidosi diabetica -Sindrome iperglicemia iperosmolare -Coma ipoglicemico -Acidosi lattica Medico di Reparto Fase - Azioni Accoglie il paziente con: Chetoacidosi diabetica Sindrome iperglicemia iperosmolare Coma ipoglicemico Acidosi lattica Avvisa PUA (scheda segnalazione percorso ospedale -territorio) PUA f) Piede diabetico g )Gestisce Diabete Gestazionale Pianifica.gravidanze. h) Gestisce Pazienti con DM tipo 6 Invia al PUA scheda 3 alla dimissione e collabora con il PUA e MMG per la stesura del PAP nei casi socio sanitari complessi come da procedure già in atto Richiede consulenza alla Diabetologia che prosegue il percorso di cura, dimissione e follow-up 7 Effettua il Follow up di tutti i pazienti ricoverati a 3-6- mesi e invia i dati al PUA Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo

13 Fase -Azioni Accoglie tutte le segnalazione dal reparto di MG per paziente ricoverato per: Chetoacidosi diabetica Sindrome iperglicemia iperosmolare Coma ipoglicemico Acidosi lattica Raccoglie informazioni sociosanitarie dal MMG 3 Inserisce nel percorso Ospedale Territorio solo i pazienti con queste patologie aventi alla dimissione un punteggio della scala di Barthel: Bisogni sanitari<60 Bisogni sociali e/o comorbilità Nei casi complessi socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con patologie assimilabili all età geriatria) collabora con:mmg e UVM per la stesura del PAP come da procedure già in atto Specialista Fase -Azioni Effettuano con richiesta del curante: - visite per la verifica iniziale e follow-up delle complicanze secondo linee guida o necessità individuali. CARDIOLOGO OCULISTA NEUROLOGO NEFROLOGO Prescrivono su ricettari regionali visite o accertamenti se necessari,da prenotare tramite CUP, in accordo con il MMG 3 Il neurologo completa gli accertamenti di secondo livello per Neuropatia (ENG) Medico di Distretto Fase Azioni - Rilascia esenzione ticket. - Ritira elenchi dei pazienti 3 Monitorizza l alle date stabilite (START -UP andamento degli indicatori di patologia 4 Coordina riunioni del gruppo di lavoro multiprofessionale Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 3

14 regionali per monitoraggio e revisioni del percorso Servizio Farmaceutico Aziendale Fase Azioni Autorizza il ritiro c/o una farmacia del territorio dei dispositivi medici per diabetici entro 7 ore dal ricevimento via FAX di: - modulo apposito interamente compilato dal MMG - N Esenzione di patologia e data rilascio Consegna in distribuzione diretta farmaci ai soggetti inviati dal MMG con ricetta medica o piano terapeutico Presso o : -sportello farmaceutico Presidio Tabarracci o -Sportello Farmaceutico Ospedale Versilia Associazione Diabetici Versilia Fase Azioni Vigila affinché siano erogati Promuove iniziative che ai pazienti i diritti previsti dalle normative vigenti 5 Contribuisce alla verifica della qualità dei servizi erogati diffondano la conoscenza e la gestione autonoma della malattia 3 Collabora all individuazione dei bisogni del paziente 4 Collabora all organizzazione di corsi di educazione alla salute Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 4

15 UF Sistema informativo e tecnologie informatiche 3 4 Verifica elenchi soggetti Monitoraggio degli indicatori Elaborazione finale dei Consulenza tecnica arruolati dai MMG di percorso calcolati in base ai dati relativi al per corso di flussi regionali raggiungimento di tutti formazione aziendale gli indicatori di percorso 5 Implementazione CD con materiale corsi di formazione aziendale da consegnare ai MMG Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 5

16 Percorso Sanità di Iniziativa -Ospedale- Territorio Diabete Mellito INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO DI DIABETE MELLITO DI TIPO AZIONI: MMG Fase -Azioni Individua tra i suoi pazienti tra anni quelli a rischio di Diabete.Mellito tipo ( vedi criteri soggetto a rischio) 5 Fa piano diagnostico terapeutico Infermiera /OSS Fase -Azioni Misura: -PA, Peso, BMI, CV -Calcola da tabelle ISS o FR Rischio cardio vascolare, -Stick glicemia. Tempo 0 promuove stili di vita corretti Invia al l ambulatorio Aziendale di Nutrizione ed i soggetti obesi 6 Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti Efettua Counseling periodici individuali o di gruppo Verifica adesione stili di vita PA, Peso, BMI, CV Calcola da tabelle rischio cardio vascolare, 3 Visita inquadramento 3 Riporta e aggiorna i dati in cartella. 4 Prescrive secondo linee guida esami ematochimici ( schema 4) 4 Invia il paziente dal MMG per risultato non raggiunto - Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 6

17 Stick glicemia. 5 Prende appuntamento ai soggetti motivati per visita specialistica c/o ambulatorio della nutrizione Paziente Fase -Azioni Da assenso all ingresso nel percorso firmando l apposito modulo del consenso informato.. Medico nutrizionista/dietis ta Fase -Azioni - Redige programma dietetico individuale Effettua quanto concordato con il MMG Monitora risultati raggiunti relazionando al curante 3 Risponde alle chiamate dell Infermiera e Si presenta ai controlli stabiliti Medico di Distretto Fase -Azioni -Invia elenchi arruolati all Monitorizza andamento degli -3 Effettua verifica finale raggiungimento 4 Effettua riunioni /AUDIT periodici con i Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 7

18 U.O.Tecnologie Informatiche -Verifica il raggiungimento delle % di arruolamento indicatori indicatori di patologia Team dei moduli e con i MMG coordinatori 5 Redige in accordo con i MMG ed organizza la formazione aziendale relativa al percorso di patologia 6 Coordina i professionisti coinvolti nel percorso 7 Invia i dati finali in Regione Toscana Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 8

19 Percorso Sanità di Iniziativa Ospedale Territorio DIABETE GESTAZIONALE AZIONI: MMG Nelle donne ad alto rischio di GDM ( età avanzata obesità marcata, storia personale di GDM, glicosuria, familiarità per D.M) PRESCRIVE alla 4 settimana Test glicemico con 50gr. SE NEGATIVO lo ripete tra la 4 e 8 settimana (come tutte le gestanti). SE POSITIVO invia la gestante alla Diabetologia e secondo le modalità già in atto Infermiera/ OSS Stila elenco delle gestanti a rischio e lo invia al Medico di Distretto. Collabora con l UOS di Diabetologia per la gestione delle pazienti Counseling stili di vita corretti ( Peso- Dieta- Attività fisica- Fumo) 3 Verifica a cadenze stabilite che la gestante faccia quanto definito con 4 Trascrive dati in cartella Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 9

20 5 Avvisa il curante se non si raggiungono gli obiettivi stabiliti con la diabetologia Diabetologo Visita inquadramento diagnostico- terapeutico ( VEDI PROTOCOLLO già ESISTENTE) Diabete Gestazionale Counseling stili di vita la UOS Diabetologia 3 Stila piano diagnosticoterapeutico personalizzato secondo linee guida già in atto 4 Collabora con il MMG per il follow-up Dietista/Nutrizionista Medico di Distretto Redige programma dietetico o lo verifica a date definite Follow - up Raccoglie elenco gestanti a rischio Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 0

21 PERCORSO SANITA di INIZIATIVA-OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO TIPO SCHEMA delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con Hb Ac< 7,00% (> 47/ < 53mmol/mol) Data ingresso ambulatorio Med.In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Insufficienza renale Scompenso cardiaco Neoplasia Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia BPCO Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Pregresso ictus FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE Nessuno Fumo Ex Fumo Esp.Fumo passivo Esp lavorativa Ipercolesterolemia Sedentarietà Sovrappeso Obesità Tao Alcool Circonferenza vita Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo

22 RISCHIO OSPEDALIZZAZIONE : Motivi sanitari no si Motivi sociali no si Data visita Peso BMI CV P.A. Stick glicemia DATA Glicemia a digiuno mg/ml HbAc Colesterolo LDL mg/ml Trigliceridi mg/ml Creatinina mg/ml Microalbuminuria mg/ml ECG eseguito il Fundus Oculi eseguito il PER HbAc < a 7,00 % senza complicanze OGNI TRE MESI OGNI SEI MESI OGNI DODICI MESI OGNI DUE ANNI PA Peso- BMI -CV Controllo valori glicemici domiciliari Counseling stili di vita Hbac- glicemia a digiuno-visita medica generale con ispezione piedi glicemia,esame urine,creatinina uricemia microalbuminuria trigliceridi -Colesterolo totale HDL/LDL -,Na,K, Funz Epatica, ECG -Fundus Oculi se normale Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo

23 PERCORSO SANITA di INIZIATIVA-OSPEDALE-TERRITORIO ASL SCHEMA delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA D INIZIATIVA MMG per soggetti conhbac tra7,00% - 8,00% (53 /64 mmol/mol) Data ingresso ambulatorio M.I: Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Insufficienza renale Scompenso cardiaco Neoplasia Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia BPCO Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Pregresso ictus FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE Nessuno Fumo Ex Fumo Esp.Fumo passivo Esp lavorativa Ipercolesterolemia Sedentarietà Sovrappeso Obesità Tao Alcool Circonferenza vita Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 3

24 RISCHIO OSPEDALIZZAZIONE: Motivi sanitari no si Motivi sociali no si DATA Glicemia a digiuno mg/ml HbAc Colesterolo LDL mg/ml Trigliceridi mg/ml Creatinina mg/ml Microalbuminuria mg/ml Data visita Peso BMI CV P.A. Stick glicemia_ ECG eseguito il Fundus Oculi eseguito il OGNI TRE MESI -HbAc glicemia -PA Peso- BMI- CV -Controllo valori glicemici domiciliari -Counseling stili di vita OGNI SEI MESI Visita medica generale con ispezione piedi, glicemia,esame urine,creatinina, uricemia, microalbuminuria OGNI DODICI MESI trigliceridi,colesterolo totale HDL/LDL,Na,K, Funz Epatica, CPK ECG Fundus oculi Calcolo Indice di Winsor Retinopatia diabetica si no Arteriopatia arti si no Neuropatia diabetica si no Cardiopatia si no Microalbuminuria si no Piede diabetico si no Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 4

25 PERCORSO SANITA di INIZIATIVA -OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO TIPO SCHE MA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con HbAC oltre 8% (oltre 64 mmol/mol) Data Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Insufficienza renale Scompenso cardiaco Neoplasia Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia BPCO Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Pregresso ictus FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE Nessuno Fumo Ex Fumo Esp.Fumo passivo Esp lavorativa Ipercolesterolemia Sedentarietà Sovrappeso Obesità Tao Alcool Circonferenza vita RISCHIO OSPEDALIZZAZIONE: Motivi sanitari no si Motivi sociali no si Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 5

26 CONTROLLO STILI DI VITA Data visita Peso BMI P.A. CV Stickglicemia A 3 mesi A 6 mesi A mesi Peso - BMI - CV - PA Peso - BMI - CV- PA Peso - BMI - CV -PA MONITORAGGIO COMPENSO METABOLICO Compenso metabolico ( ottimo>6,3%, buono 6,3-7,0%, mediocre 7,-9%, cattivo>9%) A 3 mesi A 6 mesi A mesi Data HbAc Data HbAc Data HbAc Migliorato Stabile peggiorato Migliorato Stabile Peggiorato Migliorato Stabile peggiorato Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 6

27 MONITORAGGIO COMPLICANZE (date controlli su indicazione egli specialisti) A mesi Retinopatia si no Microalbuminuria si no IRC si no Arter oblit.art inf. si no Cardiopatia si no Neuropatia si no periferica Piede si no Migliorate Stabili Peggiorate Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 7

28 PERCORSO SANITA di INIZIATIVA -OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti a rischio per Diabete mellito tipo Data Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Insufficienza renale Scompenso cardiaco Neoplasia Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia BPCO Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Pregresso ictus FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Ex Fumo Esp.Fumo passivo Esp lavorativa Ipercolesterolemia Sedentarietà Sovrappeso Obesità Tao Alcool Circonferenza vita Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 8

29 Data Peso BMI P.A. CV Stick glicemia CONTROLLO STILI DI VITA A 3 mesi A 6 mesi A mesi Peso Peso Peso PA PA PA BMI CV BMI CV BMI CV Ogni 6 mesi Ogni mesi Glicemia a digiuno es.urine completo Colesterolo totale HDL/LDL -trig La frequenza e/o l intensità dei controlli Va modificata in funzione del quadro clinico Ogni due anni eventuale curva da carico Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 9

30 GLI INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO DEL PERCORSO SANITA' DI INIZITIVA SONO STATI INDIVIDUATI DALLA REGIONE TOSCANA. I DATI RELATIVI VENGONO INVIATI ALLE DATE STABILITE DALLA R.T. PERCORSO CONTINUITA ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO Tutti i soggetti ricoverati che saranno inclusi nel Percorso Aziendale sul Diabete Mellito tipo, saranno segnalati al PUA dall'uoc Medicina o dalla Sezione Diabetologia con il programma informatizzato Caribel che sostituirà le schede cartacee in uso fino ad ora. Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 30

31 Legenda Ambulatorio Sanità d Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di favorire l adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio dove verrà praticata l Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a disposizione dei cittadini un apposita modulistica. AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA) BMI: Body Mass Index CV: circonferenza vita DMT: Diabete Mellito Tipo FR: Framingham ISS: Istituto Superiore Sanità MMG: Medico di Medicina Generale OSS: Operatore Socio Sanitario PA: pressione arteriosa PAP: Piano Assistenziale Personalizzato PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi socio-sanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale. Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il PUA RCV: rischio cardio vascolare UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 3

32 FLOW-CHART PERCORSO OSPEDALE TERRITORIO DIABETE MELLITO: Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 3

33 Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 33