La terapia amputativa

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Ippolito Morandi
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1 Sesto San Giovanni IX Giornata Milanese di Chirurgia della Mano Il Piede Diabetico Ischemico La terapia amputativa Dott. Giacomo Clerici Policlinico MultiMedica UO per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico [email protected]

2 84% delle amputazioni nel paziente diabetico sono precedute da un ulcera

3 ABBATTERE IL NUMERO DELLE AMPUTAZIONI PREVENIRE LE LESIONI ULCERATIVE E CURARE APPROPRIATAMENTE E PRECOCEMENTE LE ULCERE 3

4 James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin Mann Verduci Ed I chirurghi spesso aborriscono le amputazioni perché ritenute un fallimento, una sorta di sconfitta. Tuttavia in un paziente in cui il piede o una sua parte non è più vitale e funzionale l amputazione costituisce il primo passo verso il recupero e il rinnovo della sua funzione 4

2001 I chirurghi spesso aborriscono le amputazioni perché ritenute un fallimento, una sorta di

5 James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin Mann Verduci Ed L amputazione rappresenta quindi il concretizzarsi della riabilitazione per questi pazienti, molti dei quali debilitati sia fisicamente sia psicologicamente dai tentativi protratti di salvare il piede o una sua parte 5

2001 L amputazione rappresenta quindi il concretizzarsi della riabilitazione per questi

6 8 mesi di medicazioni e viste ambulatoriali a giorni alterni

7 Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 7

l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è

8 Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile ) 8

10 Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 10

12 Limb or Life threatening

13 Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 13

15 Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 15

17 Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 17

18 DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO INCOERCIBILE (MORFINA, POMPE ELASTOMERICHE)

19 Il Timing è importante? Amputazioni da eseguire in urgenza (Piede Diabetico Acuto) Amputazioni che possono aspettare (Piede Diabetico Cronico)

20 Gangrena di un singolo dito. Situazioni cliniche uguali?

21 The role of early surgical debridement and revascularization in diabetic patients with deep foot space abscess: retrospective review of 106 diabetic patients hospitalized between January 2000 and June 2004 Ezio Faglia, Giacomo Clerici et al. In press on Agoust 2006 in Journal of Foot and Ankle Surgery

22 Final outcome of surgical treatment of the patients directly hospitalized (Group A, N = 43) and transfered from others hospital (Group B, N = 63) Intervention Group A Group B drainage without amputation 9 4 one or more ray amputation χ 2 = 24.4 p < transmetatarsal amputation Chopart amputation 1 23 above-the-ankle amputation 0 5

24 Determinazione del livello di amputazione Condizioni cliniche del paziente Possibilita di protesizzazione Valutazione vascolare polsi periferici Tcp02 EcocolorDoppler Arterioso AAII arteriografia procedure di rivascolarizzazione ( PTA BY-PASS)

25 Amputare senza prima rivascolarizzare significa..

26 Che cosa amputare? Amputazioni Minori (sotto la caviglia) Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)

27 Le Amputazioni Minori Falangi Dita Raggio Mediale Centrale Laterale Transmetatarsale Prossimale Distale Lisfranc Chopart Syme (?)

28 Amputazione di Falangi

29 Amputazione di Falangi

30 Amputazione di Falangi

31 Amputazione (disarticolazione) delle dita

32 Amputazione di Raggio

33 Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali

34 Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali

35 Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali

36 Amputazione dei 4 raggi con risparmio del I

37 Amputazione (sottrazione) delle sole teste metatarsali (I testa mtt)

38 Amputazione delle sole teste metatarsali (V testa mtt)

39 Amputazion e delle sole teste metatarsali (II testa mtt)

40 Amputazione Avampiede Mesopiede e Retropiede A. Lisfranc A. Transmtt A. Chopart

41 Amputazione transmetatarsale

42 Amputazione transmetatarsale

43 Amputazione di Lisfranc

45 Amputazione di Chopart

46 Amputazione di Chopart

47 Unusual Chopart Amputation

48 Amputazione di Syme

49 Le infezioni, le ischemie, le diastasi..e i casi disperati L importanza del lavoro d equipe 49

55 PTA RIVASCOLARIZZAZIONE LE JOUR APRES PrePTA PostPTA

56 FINO AL PIEDE

58 Conclusioni 1 La prevenzione e la cura appropriata delle lesioni ulcerative deve essere il primo obiettivo di chi si occupa di piede diabetico In caso di amputazione un approccio multidisciplinare deve tentare di trasformare un intervento amputativo maggiore in minore in quanto quest ultimo fornisce risultati nettamente migliori in quanto dà funzionalità superiore, migliore estetica, migliore qualità della vita, minor consumo energetico, miglior sensibilità, miglior superficie di carico ed una minore distorsione dell immagine corporea (minor impatto psicologico)

59 Conclusioni 2 Bisogna sempre ricordare che la complicanza e l insuccesso sono in agguato Ma bisogna anche ricordare che gli insuccessi o i fallimenti possono essere riconvertiti se si lavora ben accordati in equipe

60 DIABETIC FOOT CLINIC INFERMIERE P. DIABETOLOGO/ INTERNISTA CHIRURGO ORTOPEDICO CHIRURGO VASCOLARE CHIRURGO PLASTICO RADIOLOGO INTERVENTISTA PODOLOGO

61 Ci piace pensare che quando sarà il momento i nostri pazienti potranno trasferirsi con bel paio di nuove ali e di vecchie gambe..

62 1 anno GRAZIE PER L ATTENZIONE

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