Le modalità prescrittive nelle diverse situazioni cliniche

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1 L INFORMAZIONE INDIPENDENTE SUL FARMACO: OBIETTIVO STATINE Le modalità prescrittive nelle diverse situazioni cliniche Sassari 26 Gennaio 2008 Dott.ssa Chiara Musio

2 NOTA 13 AIFA La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: Dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega 3 etilesteri Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe In soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) omega 3 etilesteri Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) in pazienti con insufficienza renale cronica atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, omega 3 etilesteri

3 Primi provvedimenti nel controllo del rischio cardiovascolare: La corretta alimentazione L aumento dell attività fisica La sospensione del fumo

4 NOTA 13 AIFA Dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto: Escludere le cause di dislipidemia secondarie Escludere le cause di dislipidemia familiare Valutare il Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto (RCGA) Iniziare una terapia ipolipemizzante se RCGA > = al 20% a 10 anni L uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale Mantenere le correzioni delle abitudini alimentari, l aumento dell attività fisica insieme con la sospensione del fumo anche quando viene iniziata la terapia farmacologica

5 DISLIPIDEMIE SECONDARIE Ipercolesterolemia: Epatopatie ostruttive Farmaci: progestinici, beta-bloccanti, tiazidi, ciclosporina, estrogeni Ipotiroidismo Porfiria acuta intermittente Sindrome nefrosica Ipertrigliceridemia: Alcool Diabete mellito Epatite acuta Farmaci: estrogeni, beta-bloccanti, glucocorticoidi, tiazidi, Gammopatie monoclonali: mieloma multiplo, linfomi Glicogenosi Gravidanza IRC Lipodistrofia Obesità HDL ridotte: Farmaci: beta-bloccanti, steroidi Fumo Malnutrizione Obesità

6 DISLIPIDEMIE FAMILIARI bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega 3 etilesteri, Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o co-dominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattia coronarica. Tra le forme familiari quelle che più frequentemente si associano a cardiopatia ischemica prematura sono: L ipercolesterolemia familiare L iperlipidemia familiare combinata La disbetalipoproteinemia

7 Ipercolesterolemia familiare monogenica (prevalenza 1:500) Malattia genetica in genere dovuta a mutazioni del gene che codifica il recettore delle LDL. Colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dl più Trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di tale alterazione biochimica nei familiari del probando oppure (in assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari) Presenza di xantomatosi tendinea nel probando oppure un anamnesi positiva nei familiari di I grado per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) o anche se presente grave ipercolesterolemia in bambini prepuberi

8 Iperlipidemia combinata familiare (prevalenza 1:100) Espressione fenotipica collegata a molte variazioni genetiche con meccanismi fisiopatologici legati al metabolismo delle VLDL. Colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl più Documentazione nella stessa famiglia (I grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli) oppure (in assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari) presenza anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce E indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare: Escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia Escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie

9 Disbetalipoproteinemia familiare Patologia molto rara che si manifesta nei soggetti portatori dell isoforma apoe2 in modo omozigote <1: Valori di colesterolemia e trigliceridemia intorno ai 400 mg/dl per entrambi più Presenza di banda larga (broad beta alla elettroforesi) La presenza inoltre di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi: xantomi tuberosi xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici). I centri specialisti, già identificati per le certificazioni, per le iperlipidemie possono fungere da supporto per la decisione diagnostica e per la soluzione di eventuali quesiti terapeutici.

10 IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA - in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore ( prevenzione primaria ) atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,simvastatina + ezetimibe Fattori di rischio cardiovascolare: abitudine al fumo di sigaretta diabete valori elevati della colesterolemia e basso HDL valori elevati della pressione arteriosa età sesso scarsa attività fisica obesità familiarità alla malattia La nuova nota 13 stabilisce per il trattamento ipocolesterolemizzante non un valore soglia verticale ma un valore decisionale basato sul RCGA. Per convenzione internazionale è considerato a rischio elevato un paziente con rischio = o > 20% a 10 anni.

11 L ipercolesterolemia rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare. Secondo le Linee Guida ATP III del National Cholesterol Education Program (NCEP) Colesterolo LDL < 160 mg/dl nei soggetti con 0-1 fattori di rischio < 130 mg/dl nei soggetti con 2 o più fattori di rischio < 100 mg/dl nei soggetti con malattia coronarica accertata o fattori di rischio equivalenti alla malattia coronarica (diabete, malattia aterosclerotica carotidea sintomatica, arteriopatia obliterante periferica e aneurisma dell aorta add.)

12 Linee Guida ATP III del National Cholesterol Education Program (NCEP) : modificate Grundy SM et al. Circulation 2004

13 IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA - in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete. ( prevenzione secondaria ) atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,simvastatina + ezetimibe IN SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO ( prevenzione secondaria) omega 3 etilesteri IPERLIPEMIE NON CORRETTE DALLA SOLA DIETA - indotte da farmaci ( immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) - in pazienti con insufficienza renale cronica bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega 3 etilesteri,

14 Carta del rischio cardiovascolare e punteggio individuale Stimano la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di alcuni fattori di rischio (per la carta: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia e in aggiunta per il punteggio individuale, la HDL-colesterolemia e la terapia antipertensiva) L ultima revisione è caratterizzata dall introduzione delle carte di rischio italiane in cui si fa riferimento al Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto (RCGA), stimato a 10 anni, sia per gli uomini che per le donne, per eventi fatali e non fatali riferibili a malattia cardiovascolare maggiore (in particolare infarto del miocardio sicuro e possibile, morte coronarica, morte improvvisa, ictus e interventi di rivascolarizzazione). Il calcolo del RCGA per la rimborsabilità delle statine in prevenzione primaria si è basato fino al 2004 su differenti carte di rischio sviluppate su popolazioni statunitensi, carte che sovrastimavano il RCGA nella nostra popolazione.

15 Carta del rischio cardiovascolare e punteggio individuale sono utilizzabili se i fattori di rischio sono misurati seguendo una metodologia standardizzata le carte sono disponibili per diabetici e non diabetici di età compresa fra 40 e 69 anni Il punteggio è applicabile invece a persone di età compresa fra 35 e 69 anni non sono utilizzabili nelle donne in gravidanza non possono essere applicati per valori estremi dei fattori di rischio: pressione arteriosa sistolica superiore a 200 mmhg o inferiore a 90 mmhg e colesterolemia totale superiore a 320 mg/dl o inferiore a 130 mg/dl, HDL-colesterolemia superiore a 100 mg/dl o inferiore a 20 mg/dl i valori della glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi consigliabile eseguire la valutazione del rischio cardiovascolare almeno: ogni sei mesi per persone con rischio cardiovascolare superiore o uguale al 20% ogni anno per persone con rischio cardiovascolare superiore o uguale 5% (3% punteggio ind.) e inferiore al 20% ogni 5 anni per persone con rischio cardiovascolare inferiore al 5% (3% punteggio ind.)

16 I diabetici con ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta hanno diritto alla rimborsabilità qualsiasi sia il livello del loro rischio. Perché esistono le carte per i diabetici? Le ricerche epidemiologiche hanno dimostrato che, globalmente, i diabetici hanno un elevato rischio cardiovascolare, ed è in base a questa considerazione che la Nota 13 concede la rimborsabilità delle statine, se indicate. La gestione del rischio cardiovascolare nel diabetico comporta: controllo della colesterolemia, pressione arteriosa, abitudine al fumo, glicemia, peso. Quindi indipendentemente dalla rimborsabilità dei farmaci, è possibile calcolare il rischio nei diabetici per valutare la variazione nel tempo.

17 Cosa fare per i pazienti che hanno più di 70 anni? Oltre i 70 anni di età l'importanza dei classici fattori di rischio può ridursi e la probabilità di ammalare dipende anche da altri fattori. Carte e punteggio individuale non tengono conto delle persone con età superiore a 69 anni in quanto in Italia non sono disponibili dati rappresentativi oltre quella età; sono già state arruolate nel Progetto CUORE nuove coorti per aggiornare il rischio e ampliarlo fino a 75 anni. Per tale motivo si ritiene che in questi casi la valutazione del rischio debba essere lasciata alla valutazione del singolo medico che terrà conto delle comorbidità considerando anche le indicazioni della buona pratica clinica riportate nelle linee guida internazionali e adottate anche dalle società scientifiche italiane.

18 Come utilizzare la carta? Identificare la carta corrispondente al genere e allo stato di diabete: uomo diabetico, uomo non diabetico, donna diabetica, donna non diabetica. Per ognuna di queste quattro categorie le carte sono suddivise per fumatori e non fumatori. Identificare quindi il decennio di età e posizionarsi nella casella in cui ricadono i valore di colesterolemia e pressione arteriosa. Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI): la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi nei 10 anni successivi. Le categorie di rischio sono espresse in:

19 I fattori di rischio considerati sono: 1 genere espresso in due categorie, uomini e donne 2 diabete espresso in due categorie, diabetico e non diabetico; viene definita diabetica la persona che presenta, in almeno 2 misurazioni successive nell arco di una settimana, la glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dl oppure è sottoposta a trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina oppure presenta storia clinica personale di diabete 3 età espressa in anni e considerata in decenni, 40-49, 50-59, abitudine al fumo di sigaretta espressa in due categorie, fumatori e non fumatori; si definisce fumatore chi fuma regolarmente ogni giorno (anche una sola sigaretta) oppure ha smesso da meno di 12 mesi. Si considera non fumatore chi non ha mai fumato o ha smesso da più di 12 mesi

20 I fattori di rischio considerati sono: 5 pressione arteriosa sistolica espressa in mmhg; rappresenta la pressione sistolica come media di due misurazioni consecutive eseguite secondo la metodologia standardizzata. È suddivisa in quattro categorie: uguale o superiore a 90 mmhg e inferiore a 130 mmhg uguale o superiore a 130 mmhg e inferiore a 150 mmhg uguale o superiore a 150 mmhg e inferiore a 170 mmhg uguale o superiore a 170 mmhg e inferiore o uguale a 200 mmhg. Per persone che hanno il valore della pressione arteriosa sistolica superiore a 200 mmhg o inferiore a 90 mmhg non è possibile utilizzare la carta per la valutazione del rischio.

21 I fattori di rischio considerati sono: 6 colesterolemia espressa in mg/dl; è suddivisa in cinque intervalli: uguale o superiore a 130 mg/dl e inferiore a 174 mg/dl uguale o superiore a 174 mg/dl e inferiore a 213 mg/dl uguale o superiore a 213 mg/dl e inferiore a 252 mg/dl uguale o superiore a 252 mg/dl e inferiore a 291 mg/dl uguale o superiore a 291 mg/dl e inferiore o uguale a 320 mg/dl. Per persone che hanno il valore della colesterolemia totale superiore a 320 mg/dl o inferiore a 130 mg/dl non è possibile utilizzare la carta per la valutazione del rischio.

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26 Fattori di rischio in Italia. SARDEGNA Cagliari Pressione arteriosa Il 33% degli uomini e il 29% delle donne è iperteso (pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmhg oppure sotto trattamento specifico). Il 13% degli uomini e il 11% delle donne è in una condizione a rischio, in cui il valore del pressione sistolica è compreso fra 140 e 159 mmhg e quello della diastolica è compreso fra 90 e 95 mmhg. Colesterolemia Il 21% degli uomini e il 28% delle donne ha una ipercolesterolemia (valore uguale o superiore a 240 mg/dl), mentre il 41% degli uomini e il 35% delle donne è in una condizione di rischio, presentando il valore della colesterolemia compreso fra 200 e 239 mg/dl.

27 Sedentarietà Il 26% degli uomini e il 33% delle donne non svolge alcuna attività fisica durante il tempo libero. Fattori di rischio in Italia. SARDEGNA Cagliari Fumo Il 23% degli uomini fuma in media 18 sigarette al giorno, contro il 19% delle donne che ne fuma 13 in media al giorno. Obesità Il 16% degli uomini e il 32% delle donne sono obesi e hanno in media un indice di massa corporea di 27 per gli uomini e 28 per le donne. Glicemia Il 7% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico (glicemia superiore a 126 mg/dl), mentre il 5% degli uomini e l 1% delle donne è in una condizione di rischio, in cui il valore della glicemia è compreso fra 110 e 125 mg/dl.

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