1. Iperlipidemie Fabbisogno di lipidi

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Modesto Guglielmo Pieri
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2 1. Iperlipidemie Le iperlipidemie, ed in particolar modo l ipercolesterolemia, rappresentano sicuramente il più riconosciuto ed importante fattore di rischio per l insorgenza dell aterosclerosi e di tutte le sue manifestazioni cliniche a livello coronarico, cerebrale e degli arti inferiori. L intervento terapeutico deve essere innanzitutto di tipo dietetico. In molti casi la dieta risulta sufficiente da sola a normalizzare i valori lipidemici elevati. Comunque anche quando ciò non accadesse e la terapia farmacologica dovesse essere necessaria, la dieta servirà in ogni caso a ridurre il dosaggio dei farmaci e perciò a limitare il rischio di possibili effetti collaterali della terapia farmacologica. La dieta, o meglio il tipo di alimentazione da consigliare al paziente iperlipidemico, si fonda attualmente su due concetti fondamentali: non esistono differenze sostanziali nella impostazione dietetica per le varie forme di iperlipidemie, tranne casi particolari, perché il concetto principale su cui l intervento dietetico si basa è quello di formulare una dieta che riduca le lipoproteine a bassa densità, sicuramente più importanti come fattore di rischio, senza però avere effetti negativi sulle altre lipoproteine; l approccio dietetico non si basa più, come in passato, sul cambiamento radicale di un solo fattore nutrizionale, come ad esempio la riduzione drastica degli acidi grassi saturi con aumento degli acidi grassi polinsaturi, ma sul cambiamento graduale di tutti i fattori nutrizionali capaci di influenzare i lipidi plasmatici. Questo significa una dieta più razionale e più facilmente accettabile da tutti. /LQHHJXLGDSHUXQDFRUUHWWDDOLPHQWD]LRQHQHOSD]LHQWHLSHUOLSLGHPLFR 2.1. Fabbisogno energetico Per l iperlipidemia associata ad obesità il primo goal terapeutico da prefiggersi è una congrua riduzione del peso con una dieta ipocalorica appropriata, non trascurando un regolare esercizio fisico. In questo caso il trattamento dietetico è simile a quello dei soggetti in sovrappeso o obesi. Naturalmente l obiettivo da prefiggersi è quello di avvicinarsi il più possibile al peso desiderabile, tenendo però presente che anche una riduzione ponderale modesta, di circa 5 Kg, purché stabile nel tempo, determina una riduzione significativa della colesterolemia e della trigliceridemia rispetto ai valori iniziali. Nel paziente iperlipidemico normopeso il livello energetico della dieta deve essere di circa 30 Kcal/Kg peso corporeo desiderabile/die. Solo in casi eccezionali, cioè nei pazienti con elevato dispendio energetico per particolari attività lavorative (es. muratore) o per coloro che praticano una intensa attività sportiva, sarà necessario aumentare l apporto energetico. Anche per questo tipo di patologia, il livello energetico della dieta di mantenimento, sarà di circa 1700 Calorie/die per la donna e di circa 2200 Calorie/die per l uomo Fabbisogno di lipidi Lipidi totali <30% delle calorie totali della dieta Acidi grassi saturi < 10% delle calorie totali della dieta, <8% delle calorie totali nei casi più gravi Acidi grassi monoinsaturi 10-15% delle calorie totali della dieta Acidi grassi polinsaturi < 10% delle calorie totali della dieta Una attenzione particolare va posta all apporto di acidi grassi saturi della dieta in quanto è ampiamente dimostrato che un consumo eccessivo di alimenti ricchi in acidi grassi saturi ha un effetto ipercolesterolemizzante e che la loro sostituzione con

3 grassi insaturi o con carboidrati porta ad una riduzione sia del colesterolo totale che di quello delle LDL. Gli acidi grassi polinsaturi vengono distinti in base alla posizione dei doppi legami iq 6 e 3. Il più importante della serie 6 è l acido linoleico contenuto principalmente negli oli di semi (es. girasole, mais, ecc...). Fino ad alcuni anni fa per correggere l ipercolesterolemia si consigliava un aumento dell apporto degli acidi grassl SROLQVDWXUL 3 fino a raggiungere il 20% delle calorie totali della dieta in considerazione dell effetto ipocolesterolemizzante di questi. Gli acidi grassi polinsaturi 6, però, oltre ad una riduzione del colesterolo delle LDL possono indurre anche una riduzione delle HDL, effetto non vantaggioso considerato la possibile azione protettiva di queste lipoproteine nei confronti dell aterosclerosi. La riduzione delle HDL si ha per quantità di acidi grassi polinsaturi 6 superiore al 10% delle calorie totali della dieta e, pertanto, attualmente si consiglia una quantità di 6 < 10%. Gli acidi grassi monoinsaturi, in primis l acido oleico (contenuto nell olio di oliva), non hanno, in genere effetti sfavorevoli sulle HDL ed inoltre sono stati consumati per secoli ed in grande quantità dalle popolazioni mediterranee con ampie prove della loro sicurezza a lungo termine. Proprio in queste popolazioni, ad alto consumo di olio di oliva, si riscontrano bassi valori di colesterolemia ed una minore mortalità per cardiopatia ischemica. In base a queste evidenze cliniche e sperimentali è ragionevole consigliare un apporto di acidi grassi monoinsaturi che si aggiri tra il 10% ed il 15% delle calorie totali. 3HU TXDQWR ULJXDUGD JOL DFLGL JUDVVL SROLQVDWXUL SULQFLSDOPHQWH O DFLGR eicosapentanoico (EPA) e l acido decosaesanoico (DHA), gli studi finora effettuati hanno dimostrato un effetto ipotrigliceridemizzante direttamente proporzionale alla quantità di acidi grassi XWLOL]]DWL HG L PLJOLRUL ULVXOWDWL VL VRQR DYXWL supplementando la dieta con circa 3- J GL DFLGL JUDVVL DO JLRUQR FKH corrispondono ad una quantità di pesce abbastanza elevata. Indipendentemente dagli effetti ipotrigliceridemizzanti derivanti dagli acidi grassi è comunque buona abitudine consumare una porzione di pesce almeno 2-3 volte la settimana, abitudine dimostratasi molto salutare nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Nelle ipertrigliceridemie di alto grado con presenza di iperchilomicronemia a digiuno si consiglia una riduzione dei lipidi totali < del 25% delle calorie totali della dieta con inserimento di olio MCT (Trigliceridi a Media Catena). L olio MCT può sostituire totalmente i grassi ordinari (che verranno gradualmente ridotti) oppure può essere aggiunto ad una dieta ipolipidica. Esso non deve mai essere somministrato puro, ma deve essere sempre incorporato in almeno un ugual volume di altri liquidi o alimenti solidi. Cibi e bevande contenenti olio MCT dovrebbero essere consumati lentamente. Colesterolo alimentare: < 250 mg/die Diversi studi hanno dimostrato che arricchendo la dieta con alimenti ad alto contenuto in colesterolo, quali ad esempio le uova, si ottiene un aumento della colesterolemia totale e del colesterolo LDL, specie se la dieta ricca in colesterolo è anche una dieta ricca in grassi saturi. E quindi consigliabile in tutti i tipi di dislipidemia ridurre la quantità di colesterolo alimentare ad una quota che non superi i 250 mg/die, riducendo il consumo di carni grasse e di formaggi ed evitando altri alimenti particolarmente ricchi in colesterolo.

4 2.3. Fabbisogno di carboidrati e fibre L apporto di carboidrati da consigliare è differente a seconda se si tratta di pazienti ipercolesterolemici o ipertrigliceridemici. Nei primi non è necessaria alcuna limitazione dei carboidrati. Nei pazienti ipertrigliceridemici, invece, è opportuna una riduzione dei mono e disaccaridi (zucchero, frutta, bevande zuccherate ecc...) per la loro capacità di indurre un aumento dei trigliceridi plasmatici. Non è necessario limitare il consumo di alimenti ricchi contemporaneamente in amido e fibre vegetali (cereali e legumi) mentre è opportuno fare attenzione agli alimenti ricchi solo in carboidrati, che possono indurre un lieve aumento dei trigliceridi. I pazienti che presentano ipertrigliceridemia severa dovranno invece effettuare una riduzione complessiva dei carboidrati totali a circa il 40% delle calorie totali della dieta. Per entrambe le condizioni, ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia, è importante un congruo apporto di fibre vegetali, che hanno un notevole effetto ipocolesterolemizzante e sono capaci di controbilanciare l aumento dei trigliceridi indotto dai carboidrati Fabbisogno di proteine L apporto proteico nei pazienti iperlipidemici non è diverso da quello dei soggetti normali, anche se la sostituzione di alcuni alimenti ricchi in proteine animali con alimenti contenenti proteine vegetali, comporta un minore apporto esogeno di

5 2.5. Alcol grassi saturi e colesterolo, insieme ad un aumento di fibre vegetali ed è, pertanto, sicuramente più vantaggioso. Pazienti ipercolesterolemici: è consentito un consumo moderato di bevande a bassa gradazione alcolica (1 bicchiere di vino o di birra ai pasti) mentre è da scoraggiare il consumo di superalcolici. Pazienti pertrigliceridemici: è da evitare l assunzione di alcool.

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