DISLIPIDEMIE. Dr. Alessandro Bernardini DISLIPIDEMIA

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1 HOME DISLIPIDEMIE DISLIPIDEMIE Dr. Alessandro Bernardini DISLIPIDEMIA Rispetto al termine iperlipidemia, è più appropriato utilizzare dislipidemia,, che comprende sia livelli anormalmente elevati di lipoproteine specifiche, ad esempio Livelli di LDL-C, che livelli anormalmente bassi livelli di altre lipoproteine, ad esempio, HDL-C, come pure anomalie nella composizione delle varie lipoproteine, in relazione al rischio di malattie coronariche. 1

2 DISLIPIDEMIE -3 LIPOPROTEINE A BASSA DENSITÀ,, NOTE ANCHE COME LDL (ACRONIMO DI LOW DENSITY LIPOPROTEIN) I lipidi clinicamente importanti nel sangue (colesterolo non esterificato e esterificato, e trigliceridi) non sono facilmente solubili nel plasma e sono resi miscibili per incorporazione nelle lipoproteine. Gli esami del sangue di solito si riferiscono alla LDL-C, cioè alla quantità di colesterolo contenuto nelle LDL. Wikipedia 2011 Apoproteina è la parte proteica di una proteina che, oltre agli amminoacidi, contiene anche altri gruppi chimici LIPOPROTEINA 2

3 Lipoproteina a bassa densità (LDL) DISLIPIDEMIA 3

4 DISLIPIDEMIA Dislipidemia primaria o primitiva, su base genetica: fino al 60% delle variazioni dei lipidi sierici possono essere dovute a fattori genetici, benchè siano spesso influenzate da fattori ambientali. DISLIPIDEMIA L'ipercolesterolemia poligenica è una malattia ad eziologia multifattoriale, causata da fattori ambientali (dieta ad alto contenuto di grassi saturi e inattività fisica) che agiscono in presenza di fattori genetici predisponenti. Rappresenterebbe più dell 85% delle ipercolesterolemie 4

5 DISLIPIDEMIA Dislipidemia secondaria a malattie, dieta inappropriata o farmaci: 40% delle dislipidemie. occorre curare la malattia primaria (tra cui il diabete), seguire le raccomandazioni dietetiche o sospendere il farmaco responsabile il diabete mellito, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica (*) Gli androgeni, β-bloccanti, ciclosporina, contraccettivi orali, diuretici, glucocorticoidi e derivati della vitamina A possono avere un effetto negativo sul profilo lipidico. (*) La sindrome nefrosica è un insieme di sintomi e segni clinici causati da una alterazione dei glomeruli renali che comporta una perdita di proteine con le urine di oltre 3,5 grammi al giorno. 5

6 DISLIPIDEMIA Le statine sono generalmente i farmaci di scelta nel trattamento di prevenzione primaria e secondaria della malattia coronarica: le statine riducono la biosintesi del colesterolo. L azione dell ezetimibe è complementare a quella delle statine; infatti le statine che riducono la biosintesi del colesterolo, tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello intestinale; l'ezetimibe inibisce selettivamente il trasporto di colesterolo attraverso le pareti dell'intestino tenue e di conseguenza ne riduce il trasporto al fegato, tende ad aumentare la sua biosintesi a livello epatico. L ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione di LDL-C indipendentemente dalla statina utilizzata non superiore al 15%-20% DISLIPIDEMIA Livelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bassa b densità (LDL-C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), mentre le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) conferiscono protezione. trasportano il colesterolo dai tessuti al fegato 6

7 DISLIPIDEMIA Livelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bassa b densità (LDL-C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), mentre le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) conferiscono protezione. trasportano il colesterolo dal fegato ai tessuti LDL-C contribuisce alla formazione delle placche aterosclerotiche DISLIPIDEMIA Livelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bassa b densità (LDL-C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), mentre le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) conferiscono protezione. catabolismo dell'ldl-c 7

8 DISLIPIDEMIA Livelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bassa b densità (LDL-C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), mentre le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) conferiscono protezione. trasportano il colesterolo dai tessuti al fegato catabolismo dell'ldl-c trasportano il colesterolo dal fegato ai tessuti Il fegato lega le LDL-C tramite i suoi recettori, solubilizza il colesterolo rendendolo eliminabile per via renale. DISLIPIDEMIA Livelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bassa b densità (LDL-C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), mentre le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) conferiscono protezione. trasportano il colesterolo dai tessuti al fegato catabolismo dell'ldl-c trasportano il colesterolo dal fegato ai tessuti 8

9 Optimal plasma lipid profile (Walker, Roger. Clinical Pharmacy and Therapeutics, 4th Edition. Churchill Livingstone, p. 346). L'ideale profilo dei lipidi plasmatici è sconosciuto e varia tra le le diverse popolazioni, anche in in Europa, e anche all'interno di di una data popolazione. In In pratica, i i valori presentati in in Tabella rappresentano i i livelli obiettivo per il il colesterolo totale e LDL-C nel Regno Unito per gli individui che ricevono un trattamento per la la prevenzione primaria (rischio >20% delle malattie cardiovascolari da oltre 10 anni) o di di prevenzione secondaria. Per completezza, i i valori di di trigliceridi e colesterolo HDL vengono anche presentati, anche se il il vantaggio di di raggiungere gli obiettivi prefissati è meno chiaro. Optimal plasma lipid profile (Walker, Roger. Clinical Pharmacy and Therapeutics, 4th Edition. Churchill Livingstone, p. 346). L'ideale profilo dei lipidi plasmatici è sconosciuto e varia tra le le diverse popolazioni, anche in in Europa, e anche all'interno di di una data popolazione. In In pratica, i i valori presentati in in Tabella 24.1 rappresentano i i livelli obiettivo per il il colesterolo totale e LDL-C nel Regno Unito per gli individui che ricevono un trattamento per la la prevenzione primaria (rischio >20% delle malattie cardiovascolari da oltre 10 anni) o di di prevenzione secondaria. Per completezza, i i valori di di trigliceridi e colesterolo HDL vengono anche presentati, anche se il il vantaggio di di raggiungere gli obiettivi prefissati è meno chiara. Due terzi della popolazione del Regno Unito hanno un colesterolo totale plasmatico superiore a 5 mmol / L. 9

10 NOTA 13 - Determinazione 6 giugno 2011 (GU 15 luglio 2011, n. 163): modifica alla nota AIFA 13 di cui alla determinazione 23 febbraio 2007, in vigore dal 16 luglio 2011 FIBRATI: -bezafibrato -fenofibrato -gemfibrozil STATINE DI 1 LIVELLO: -simvastatina mg -pravastatina -fluvastatina -lovastatina STATINE DI 2 LIVELLO: -simvastatina 80 mg -atorvastatina -rosuvastatina ALTRI: -Omega3 etilesteri -Ezetimibe Modifica Nota 13 L'ipercolesterolemia poligenica è una malattia ad eziologia multifattoriale, causata da fattori ambientali (dieta ad alto contenuto di grassi saturi e inattività fisica) che agiscono in presenza di fattori genetici predisponenti 10

11 TT=Target Terapeutico Modifica Nota 13 LA DIETA QUI NON SERVE Malattia monogenica è una malattia genetica dovuta alla mutazione di un singolo gene (mutazione monogenica). Le ipercolesterolemie monogeniche sono caratterizzate nella popolazione generale da una prevalenza molto più bassa rispetto alla più comune ipercolesterolemia poligenica ad esempio l ipercolesterolemia familiare eterozigote è caratterizzata da una prevalenza pari a 1/500 soggetti. (Dialogo sui farmaci, n.4, 2011) 11

12 Modifica Nota 13 LA DIETA QUI NON SERVE SEGUE TABELLA STATINE ED EZETIMIBE 12

13 Dati Modifica Nota 13 LA DIETA QUI NON SERVE L uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale, assicurando l ottimizzazione d impiego della statina scelta, così come il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.). 13

14 LA DIETA QUI NON SERVE Da Nota 13 AIFA Ipercolesterolemia poligenica a grandi linee L ezetimibe è un farmaco che inibisce l assorbimento del colesterolo L uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale, assicurandone l ottimizzazione d impiego della statina scelta, così come il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.). le statine riducono la biosintesi del colesterolo Atorvastatina (Torvast), rosuvastatina (Crestor) simvastatina.,.. Per pazienti con rischio molto alto compresi i pazienti diabetici con eventi cardiovascolari (Absorcol, Emetib, Zetia) Nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento aggiuntivo con ezetimibe per combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici Statine 2 livello anche a dose massima, ezetimibe. omega-3, fibrati 14

15 INDICAZIONI Modifica Nota AIFA 13 (Det. Aifa 6 giugno 2011) Dopo 3 mesi di dieta. Target di colesterolemia in base al livello di rischio con controllo dello stile di vita. Farmaci: Statine 1 e 2 livello, Ezetimibe effettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. escludere preliminarmente tutte le forme di iperlipidemia secondaria o da farmaci Statine 2 livello anche a dose massima, ezetimibe. omega-3, fibrati nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita: Omega-3, atorvastatina Farmaci immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi Statine 1 e 2 livello STATINE DI 1 LIVELLO: -simvastatina mg -pravastatina -fluvastatina -lovastatina STATINE DI 2 LIVELLO: -simvastatina 80 mg -atorvastatina -rosuvastatina le statine riducono la biosintesi del colesterolo, ma tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello intestinale; in monoterapia, la massima efficacia dell ezetimibe nell abbassare i livelli di LDL-C è non superiore al 15%-20% dei valori di base. l ezetimibe è un farmaco che inibisce l assorbimento del colesterolo; L azione dell ezetimibe è complementare a quella delle statine; l ezetimibe che inibisce l assorbimento intestinale di colesterolo tende ad aumentare la sua biosintesi a livello epatico. l ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione di LDL- C indipendentemente dalla statina utilizzata; questa ulteriore riduzione è stata stimata non superiore a al 15%-20% ed è praticamente la stessa qualunque sia la dose della statina associata. Quindi, l associazione tra ezetimibe e statine è utile e rimborsata dal SSN solo nei pazienti nei quali la dose di statine considerata ottimale non consente di raggiungere il target terapeutico atteso ovvero nei pazienti che siano ad essa intolleranti. E possibile praticare una associazione plurifarmacologica consistente in dosi intermedie di una statina associate all inibitore dell assorbimento intestinale di colesterolo (ezetimibe) e/o con i sequestranti degli acidi biliari. 15