Appropriatezza Prescrittiva Statine. revisione delle linee guida

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1 Appropriatezza Prescrittiva Statine revisione delle linee guida

2 perchè altre linee guida sulle statine per coniugare nella nostra realtà appropriatezza clinica sostenibilità economica perchè le statine sono ampiamente impiegate

3 struttura del documento norme (nota 13 AIFA) linee guida ed evidenze cliniche prescrizione secondo norma raccomandazioni indicazioni scelta molecole

4 nota 13 vengono accomunate tutte le statine e l associazione simva-ezetimibe dislipidemie familiari ipercolesterolemie resistenti alla dieta rischio > 20% a 10 aa, Progetto Cuore prevenzione secondaria coronaropatia ictus AOP diabete insuff. renale cronica

5 nota 13: forme familiari ipercolesterolemia f. monogenica (1:500) LDL > analoghi livelli nei familiari cardiopatia ischemica precoce (< 55 / 60 aa M / F) ipercolesterolemia in familiari prepuberi xantelasmi nel probando iperlipidemia combinata f. (1:100) LDL > 160 e/o trigliceridi > stesse alterazioni in piu familiari evidenza/anamnesi di aterosclerosi precoce (escludere dislipidemie secondarie) disbetalipoproteinemia f.(1:10.000) colesterolemia e trigliceridemia > altri

6 nota 13: forme familiari prevalenza stimata 18 / pazienti

7 nota 13: prevenzione primaria se il rischio di eventi CVa 10 anni > 20% ( progetto cuore ) valutazione dopo > 3 mesi da modifiche dello stile di vita score non valido oltre i 70 aa

8 nota 13: prevenzione secondaria diabete coronaropatia documentata non viene citata la coronarografia sufficienti test non invasivi ictus test ergometrico markers miocardici in contesti di SCA non TIA ne ATS carotidea asintomatica arteriopatia obliterante periferica

9 nota 13: insufficienza renale c. V stadio (cleareance cr. < 15 ml/min) dialisi LDL > 130 LDL < non LDL > 130 e trigliceridi > 200

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11 prevenzione CV e statine linee Guida Europee 2007 Rischio elevato tabelle SCORE > 5% eventi cardiovascolari FATALI a 10 anni tabelle PROGETTO CUORE > 20% eventi cardiovascolari FATALI E NON FATALI a 10 anni

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15 Linee Guida Europee (prev.) e statine Donna di 55 anni, colesterolo tot 280 mg/dl statina? NO altri fattori di rischio CV: STATINA NO PREGRESSO IMA : STATINA SI

16 Linee Guida Europee (prev.) e statine Donna di 55 anni, colesterolo tot 190 mg/dl statina? NO altri fattori di rischio CV: STATINA NO DIABETE MELLITO : STATINA SI

17 Linee Guida Europee (prev.) e statine Uomo di 55 anni, colesterolo tot 255 mg/dl statina? NO altri fattori di rischio CV: STATINA NO fumo, grave ipertensione: STATINA SI

18 prevenzione CV e statine linee Guida Europee 2007 Rischio elevato tabelle SCORE > 5% eventi cardiovascolari FATALI a 10 anni tabelle PROGETTO CUORE > 20% eventi cardiovascolari FATALI E NON FATALI a 10 anni

19 prevenzione CV e statine linee Guida Europee 2007

20 prestazioni esenti per dislipidemia (manca LDL)

21 Linee Guida Europee (prev.) e statine le indicazioni derivano non da livelli basali di colesterolo (salvo dislipidemie gravi) ma eventi CV precedenti o diabete (prevenzione secondaria) rischio CV globale (prevenzione primaria) l obiettivo non è normalizzare la colesterolemia ma raggiungere target basso rischio : LDL < 115 alto rischio : LDL <

22 Non vengono definiti target di trattamento per colesterolo HDL e trigliceridi, ma valori di HDL > 40 negli uomini e 45 nelle donne, e valori di trigliceridi > 150 sono indicatori di aumento rischio CV

23 quello che le linee guida non dicono rischio globale (< 20%) ridotto con stile di vita & valori subottimali di colesterolo totale ed LDL statine ragionevoli se rischio moderato (10-19% del Progetto Cuore), se coesistano ulteriori noti fattori di rischio non incorporati nelle tabelle familiarità cardiovascolare documentate lesioni aterosclerotiche subcliniche sedentarietà bassi valori di colesterolo HDL non a carico del SSN a norma di nota AIFA

24 statine disponibili Farmaco Dose standard/iniziale (mg) Range terapeutico (mg) Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pravastatina Fluvastatina Lovastatina Ezetimibe+simva. 10 /10 10/10-20

25 scelta della molecola le linee guida non si esprimono scarseggiano trial di confronto testa a testa tra statine con end point pesanti in linea di principio, la molecola è valida se consente il raggiungimento dei target è tollerata a parità di efficacia clinica, favorire quelle a basso costo (off-patent)

26 Linee Guida Europee e statine Prevenzione (2007) Angina Instabile e Infarto miocardico ST sottolivellato (2007) Infarto miocardico ST sopralivellato (2008) non esprimono raccomandazioni su singole molecole - fissano target di colesterolo LDL da raggiungere

27 Linee Guida Europee IMA e statine

28 pravastatina, simvastatina e atorvastatina a dosi standard, non mostrano differenze significative nella prevenzione CV a lungo termine

29 new vs old statins: PROVE-IT (IMA) Cannon C et al, NEJM (2004) 350:1495

30 new vs old statins: PROVE-IT (IMA) Cannon C et al, NEJM (2004) 350:1495

31 new vs old statins: IDEAL (IMA) Pedersen TR et al, JAMA (2005) 294:2437

32 new vs old statins: IDEAL (IMA) Simvastatina 20 mg Atorvastatina 80 mg Pedersen TR et al, JAMA (2005) 294:2437

33 new vs old statins: TNT (angina stabile) La Rosa JC et al., NEJM (2005) 352:1425

34 atorvastatina vs vecchie statine atorvastatina superiore, limitatamente a coronaropatia alle dosi testate (80 mg) associazione tra eventi clinici e livelli raggiunti di colesterolo LDL nella coronaropatia accertata, superiorità di un trattamento intensivo vs moderato

35 scelta della molecola uso preferenziale (ma non esclusivo) di statine di ultima generazione, o associazione con ezetimibe nel coronaropatico (trattamento intensivo, target LDL < 80 ) valori iniziali molto elevati, che rendano remota l efficacia di altre statine in termini di target

36 Conclusion: A proactive and voluntary statin switch program to promote the use of a lower cost generic alternative can be successfully implemented in a fee-for-service health system setting with benefits to patients, providers, and payers. (Univ. Michigan) Am J Manag Care. 2009;15(4):

37 prescrizione secondo norma (nota 13) indicazioni forme familiari ( /1000 pazienti) ipercolesterolemia non corrette da dieta prevenzione primaria (se rischio a 10aa > 20%) prevenzione secondaria IMA, coronaropatia accertata, ictus, art. periferica, DM NON inclusi: TIA, stenosi carotidee asint.,aortopatia IRC grave farmaci antiretrovirali e immunosoppressori molecole tutte

38 prescrizione secondo raccomandazioni (USL 8) indicazioni quelle della nota intendendo per ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta il mancato conseguimento di valori target dopo TIA in questo caso farmaco a carico del paziente in prevenzione primaria, per rischio medioalto(10-20% con fattori di rischio aggiuntivi non previsti da tabelle) sedentarietà, familiarità CV, etc. in questo caso farmaco a carico del paziente

39 prescrizione secondo raccomandazioni (USL 8) molecole adeguate quelle che raggiungono i target preferire quelle off-patent, specie in fase iniziale giustificato il ricorso a statine di ultima generazione o associazioni coronaropatie valori iniziali molto elevati di colesterolo quando i target non sono raggiunti con altre possibile lo switch da nuove a vecchie statine verificando mantenimento target compliance tollerabilità

40 Costi terapie ipolipemizzanti in euro x confezione Simvastatina 10 mg x 20 cp = da 3.16 a mg x 28 cp = da 9.4 a mg x 28 cp = da 14.7 a SIMVASTATINA + EZETIMIBE 10/10 mg x 30 = /20 mg x 30 = /40 mg x 30 = 80.04

41 Costi terapie ipolipemizzanti in euro x confezione PRAVASTATINA 20 mg x 10 cp = da 2.35 a mg x 14 cp = da 8.10 a 9.10 ATORVASTATINA 10 mg x 30 = mg x 30 = mg x 30 = mg x 30 = 46.73

42 Costi terapie ipolipemizzanti in euro x confezione ROSUVASTATINA 5 mg x 28 = mg x 28 = mg x 28 = mg x 28 = 43.09

43 Costi terapie ipolipemizzanti in euro x confezione FLUVASTATINA 40 mg x 14 = mg x 28 = da a LOVASTATINA 20 mg x 30 cp = mg x 30 cp = 17.11

44 Costi terapie ipolipemizzanti in euro x confezione FENOFIBRATO Standard 200 mg x 20 cp = 6.91 Rilascio controllato 145 mg x 30 = BEZAFIBRATO 400 mg x 30 = da 6.6 a 8.3 GEMFIBROZIL 600 mg x 30 = mg x 20 = da 6.14 a 8.02

45 Costi terapie ipolipemizzanti in euro x confezione OMEGA 3 e Capsule da 1 gr x 20 = COLESTIRAMINA BUSTINE DA 4 gr x 12 = 4.54

46 prescrizione secondo raccomandazioni (USL 8) quando non usare le statine prevenzione 1a, se rischio a 10 aa < 10% in pazienti con aspettative di vita ridotte, specie in prevenzione 1a molto anziani (> 80 aa) comorbidità DM tipo 1, prima dei 40 aa, in assenza di danno d organo ed insuff. renale (microalbuminuria)

47 ALTRI FARMACI PRESCRIVIBILI non evidenze ebm FIBRATI riducono soprattutto i trigliceridi OMEGA 3 riduzione parziale trigliceridi, effetti stabilizzanti su membrane biologiche SEQUESTRANTI SALI BILIARI riducono colesterolo per perdita intestinale di Sali biliari

48 Non prescrivibili SSN EZETIMIBE ACIDO NICOTINICO + LAROPIPRANT

49 lipidi in GB (NICE)

50 prevenzione primaria in GB (NICE)

51 prevenzione secondaria in GB (NICE)

52 conclusioni statine farmaci di prima linea per la prevenzione secondaria e, in casi selezionati, primaria non la sola colesterolemia, ma il contesto clinico pone l indicazione alla statina rischio di prescrizione inappropriata rischio di prescrizione mancata nelle coronaropatie una strategia intensiva (farmaci di ultima generazione,alte dosi) appare superiore nelle altre situazioni farmaci a brevetto scaduto (simva e pravastatina) sono le statine di riferimento