Le problematiche connesse alla gestione del paziente diabetico in Unità di Cura Coronarica Taormina 10 novembre Claudio Cuccia Brescia

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1 Le problematiche connesse alla gestione del paziente diabetico in Unità di Cura Coronarica Taormina 10 novembre 2005 Claudio Cuccia Brescia

2 Cosa sa il cardiologo del diabete in corso di infarto ST sopra

3 Di Chiara A. et al. Heart J 2003;24 Di Chiara A. et al. Eur Eur Heart J 2003;24 BLITZ-1 Progetto Diabete Casella Casella G. G. et et al. al. Ital Ital Heart Heart J J board area ANMCO emergenza urgenza

4 Popolazione Diabete 22% ID NID

5 Only 20% of the total population of patients with Cardiovascular Disease does not show Diabetes Mellitus or Impaired Glucose Metabolism in Europe Diabete 22% ID NID? Popolazione

6 presentazione Diabete No No Diabete p (n= (n= 434) 434) (n= (n= 1525) 1525) età età 69,7 69,7 ± ± < femmine 41% 41% 27% 27% < Infarto pregresso (26%) (18%) scompenso (15%) (4%) (4%) < Angina (28%) (18%) < Stroke (11%) (7%) (7%) Malattia vascolare periferica (19%) (8%) (8%) < PCI PCI (5%) (5%) (4%) (4%) CABG (7%) (7%) (3%) (3%) Betabloccanti 65(10%) 157(10%) ipercolesterolemia (46%) (52%) ipertensione (68%) (52%) < fumo fumo (46%) (61%) < (1)

7 presentazione Diabete (n= (n= 434) 434) No No Diabete (n= (n= 1525) 1525) p Dolore atipico (45%) (37%) FC FC 37% 84,5 84,5 asintomatici ± ,8 76,8 ± < PA PA ± ± < classe Killip Killip III-IV III-IV (11%) (5%) (5%) < ECG ECG STEMI (58%) (67%) < No No STEMI (32%) (29%) Indefinibile (9%) (9%) (4%) (4%) < (2)

8

9 presentazione Diabete (n= (n= 434) 434) No No Diabete (n= (n= 1525) 1525) p Dolore tipico (55%) (63%) FC FC 84,5 84,5 ± ,8 76,8 ± < PA PA ± ± < classe Killip Killip III-IV III-IV (11%) (5%) (5%) < ECG ECG STEMI (58%) (67%) < No No STEMI (32%) (29%) Indefinibile (9%) (9%) (4%) (4%) < (2)

10 eventi

11 eventi Diabete (n= (n= 434) 434) No No Diabete (n= (n= 1525) 1525) p morte (11%) (6%) (6%) Reinfarto Non Non fatale (6%) (6%) (2%) (2%) Shock Cardiogeno (10%) (5%) (5%) Scompenso (28%) (13%) < Angina (22%) (16%) Exercise induced ischemia (9%) (9%) (7%) (7%) Stroke 7 (1.6%) (1.2%) Sanguinamenti maggiori 7 (1.6%) (2%) (2%) (6)

12 BLITZ: reinfarto 6 5 p< % Diabete 2% No Diabete Casella G. et al. Ital Heart J 2005

13 BLITZ: scompenso congestizio p< % 14% 0 Diabete No Diabete Casella G. et al. Ital Heart J 2005

14 BLITZ: shock cardiogeno Diabete P= % 5% No Diabete Casella G. et al. Ital Heart J 2005

15 BLITZ: mortalità p< % 6% 0 Diabete No Diabete Casella G. et al. Ital Heart J 2005

16 BLITZ 1: mortalità OR % 27,0% 25% 20% 15% 10% 5% OR 6.0 6,0% 1,0% OR ,0% 6,0% 20,0% 0% <65 anni >75 anni D non D Di Chiara A. et al. Eur Heart J 2003;24

17 Cosa fa il cardiologo

18 GUSTO I: trombolisi Diabete Mortalità Non diabete D vs nond p < giorni Mak KH et al, J Am Coll Cardiol 1997; 30:

19 Diabete: 37/1000 No diabete: 15/1000 FTT: trombolisi e mortalità 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 17,3% Diabete 10,2% 13,6% no diabete 8,7% No Rx Txl Lancet 1994;343

20 Diabete: : PTCA o Trombolisi? 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 17,5% 31,3% morte o reinfarto a 1 anno PTCA Trombolisi Hsu LF et al. Heart 2002; 88

21 BLITZ: PTCA primaria p< % 16% 0 Diabete No Diabete Casella G. et al. Ital heart J 2005

22 GRACE: multivariate correlates of failure to receive reperfusion therapy 3 2,5 2 1, ,5 0 Diabete pcagb >75aa HF Eagle AK et al Lancet 2002;359

23 IMA e betabloccante: riduzione % eventi acuti 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 12,0% mortalità 35,0% 20,0% reinfarto 50,0% No D D McGuire et al. Am Heart J 1999; 138: S366-S375 S375

24 BLITZ: uso del betabloccante p< % % Diabete No Diabete Casella G. et al. Ital heart J 2005

25 GISSI 1: mortalità BLITZ: mortalità p< p< % 9% % 6% 0 Diabete No Diabete 0 Diabete No Diabete Casella G. et al. Ital heart J 2005

26 Diabete o Iperglicemia?

27 Il vaso è aperto ma?

28 diabete No diabete Ishiahra M et al Am Heart J 2005;150:814

29 iperglicemia No ipergl. Ishiahra M et al Am Heart J 2005;150:814

30 Ishiahra M et al Am Heart J 2005;150:814

31 Risk-adjusted 30 days mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose values 30-Day Mortality no diab diab Glucose mg/dl Kasiborod M et al Circulation 2005; 111: 3078

32 Risk-adjusted 1-year mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose values One-year Mortality no diab diab Glucose mg/dl Kasiborod M et al Circulation 2005; 111: 3078

33 70 One-year Mortality Kasiborod M et al Circulation 2005; 111: 3078

34 BLITZ analisi multivariata

35 BLITZ-1 1 Registry Predittori clinici indipendenti di morte a 30 gg OR (95% Cis) P Età > ( ) < PA < 90 all ingresso 2.9 ( ) < Scompenso pregresso 2.26 ( ) Non il diabete! Killip III-IV all ingresso 2.03 ( ) Pregressa vasculop.perif ( ) STEMI 1.79 ( ) Pregresso Stroke 1.67 ( ) 0.01 Cox Proportional Hazards Model (7)

36 Predittori clinici indipendenti di morte OR (95% Cis) P Età avanzata < PA < 90 all ingresso < Scompenso pregresso < Non il diabete! Killip III-IV all ingresso 3.04 < Sede anteriore < DIABETE 0.45 MISTRAL Registry Logistic regression analysis

37 E allora che fare?

38 Studi DIGAMI

39 DIGAMI: mortalità nel follow-up -29%; p=.01 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 44% -29%; p= % n.s. 26,1% n.s. 18,6% 15,6% 12,4% 11,1% 9,1% Ospedale 3 mesi 1 anno 3.4 anni Controllo Infusione Malmberg K Circulation 1999; 99: 2626

40 DIGAMI: limiti Non in cieco Campione piccolo 50% esclusi SK 17% eparina 15% ACE -

41 DIGAMI 2 Gruppo 1: insulina + insulina Gruppo 2: insulina + standard Gruppo 3: standard Malmberg K. et al. Eur Heart J 2005 Apr;26 (7):

42

43 il DIGAMI 1 rispetto al 2 > riduzione glicemia (5.8mM vs 3.4 mm) riduzione glicemia: netta differenza tra gruppo trattato e controllo 15% ACE vs 65% Idem per statine

44 Cosa dice il DIGAMI 2 A caccia C è chi tira a pallini e c èc chi spara a palla. L importante è far fuori l angelica farfalla.

45 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA soluzione target UI/h Markowitz (Trence) 100 UI insulina in F 100 ml schemi Yale 1 UI insulina in F 1 ml ,5 Portland 1 UI insulina in F 1 ml DIGAMI 80 UI insulina in 500 ml G 5% Van den Berghe 50 UI insulina in 50 ml F

46 Algoritmi Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h <60 = ipoglicemia <70 Off <70 Off <70 Off <70 Off , , , , , , > >360 6 > > Markovitz L. Endocr Pract 2002, 8: 10 18

47 Trattamento con insulina 17% 48% Ipoglicemizzanti orali 42% 26% Popolazione Diabete 22%

48 il paziente è in shock, e io dovrei pensare alla chetoacidosi? BLITZ : terapia dello shock PCI + CABG 19% + 0.8% 5 2 0,8 Txl PCI p PCI f PCI r CABG no Rx 54 Area Emergenza Urgenza

49 e il non ST sopra?

50 e il non ST sopra? Non c èc più tempo

51 Strategia Invasiva senza cath-lab con cath-lab % Risk

52 BLITZ 2: diabete e TIMI risk score no D Diabete % /07/2005 TIMI risk score 5-7

53 BLITZ 2: diabete ed eventi (30 gg) no D Diabete ,5 3,5 3,7 3,3 2 morte HF IMA* * IMA in-h + nuovi ricoveri per ACS

54 Strategia Invasiva senza cath-lab % Diabete non D

55 Strategia Invasiva con cath-lab % Diabete non D

56 UCC

57 UCC Forse è il caso di inventare il diabetologo!

58 Diabete? Iperglicemia? 110 mg? 150 mg? 5 mm sono? La metformina è? Le sulfaniluree? I tiazolidinedioni? L insulina con 150 di glicemia!? Protocollo A, B,C? Follow-up?

59 La Lantus è della Nissan?

60 Le problematiche connesse alla gestione del paziente diabetico in Unità di Cura Coronarica Taormina 10 novembre 2005 Claudio Cuccia Brescia

61 Le problematiche connesse alla gestione del paziente diabetico in Unità di Cura Coronarica Taormina 10 novembre 2005 Claudio Cuccia Brescia

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63 Diabete Emorragie oculari: 0.03% La retinopatia diabetica non è controndicazione alla trombolisi

64 O Neill et al. Circulation 2005;111:2913