Il controllo della frequenza cardiaca: si può far meglio partendo dalla dimissione?

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1 Ferdinando Varbella MD Head of Cardiology Rivoli Hospital Turin Director of Interventional Unit A.S.L. TO 3 Rivoli-Turin A.O.U. San Luigi Orbassano RIVOLI TORINO Il controllo della frequenza cardiaca: si può far meglio partendo dalla dimissione?

2 imprenditore aa 59 fumo padre con stent e TAVI tosse dispnea minimi sforzi ortopnea notturna edemi 1 + versamento pleurico anemia FC 123/m

3 RICOVERO LAD 50% EF < 30%

4 CONTROLLO DELLA FREQUENZA A PARTIRE DALLA DIMISSIONE

5 123 bpm >>> 60 bpm Bisoprololo 5 mg Ivabradina 5 mg per due

6 VISITA AMBULATORIALE 1 MESE ASINTOMATICO OTTIMO COMPENSO NHYA I EF 50%

7 BASI FISIOPATOLOGICHE

8 FREQUENZA CARDIACA E MORTALITA Levine HJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1997

9 FREQUENZA CARDIACA E MORTALITA CARDIOVASCOLARE SOGGETTI SANI Cooney MT, et al. Am Heart J. 2010

10 DIGITALE STUDIO NUMERO PAZIENTI FARMACO NYHA FE (%) FU mesi RISULATO DIG study 6800 DIGITALE vs PLACEBO I-IV 45% 37 Non riduce mortalità per tutte le cause (p 0,8); mortalità per HF (p 0,06) Riduce Ospedalizzazione (p 0,006) mortalità per peggioramento scompenso morte o ospedalizzazione per scompenso DIG Investigation Group, N Engl J Med 1997

11 FREQUENZA CARDIACA COME INDICATORE DI SOPRAVVIVENZA NELLO SCOMPENSO CARDIACO Metanalisi 35 trials pazienti con beta bloccante Flannery G et al Am J Cardiol 2018

12 STUDIO SHIFT GRUPPO PLACEBO morte CV ricovero per scompenso Böhm M et al. Lancet. 2010

13 Specifico inibitore del canale f IVABRADINA allunga la curva di depolarizzazione diastolica Inibitore SELETTIVO della corrente I f Ivabradina 0 mv RR Riduzione della frequenza cardiaca - 40 mv - 70 mv Ivabradina DiFrancesco D, Camm AJ. Drugs. 2004

14 BEAUTIFUL pz EF < 40% CAD, 88% pregresso IM; 50% prec PCI o CABG ivabradina per due morte CV ricovero IM ricovero HF frequenza cardiaca durante lo studio primary end point Fox K et al. Lancet 2008

15 BEAUTIFUL 5392 pz HR > 70 bpm, EF < 40% CAD, 88% pregresso IM; 50% prec PCI o CABG recidiva infarto miocardico p0.001 frequenza cardiaca durante lo studio secondary end point Fox K et al. Lancet 2008

16 BEAUTIFUL 5392 pz HR > 70 bpm, EF < 40% CAD, 88% pregresso IM; 50% prec PCI o CABG ricovero per angina instable nuove rivascolarizzazioni secondary end points Fox K et al. Lancet 2008

17 SHIFT 6558 con HF sintomatico (68% CAD) ricoverati < 12 mesi EF < 35% ritmo sinusale, frequenza > 70/m FU 23 mesi, dose mg per due ; PEP: morte cardiovascolare o ricovero per scompenso frequenza cardiaca durante lo studio morte CV ricovero per scompenso Swdberg K et al. Lancet 2010

18 SIGNIFY pz CAD stabile senza scompenso e HR > 70 bpm ; EF>40 63% CCS> II, 73% pregresso IM; 68% prec PCI o CABG, EF 54% ivabradina 5-10 per due, dose media 8.5 mg per due per FC 60/m primary end point morte CV ricovero IM secondary end point morte CV Fox K et al. N Engl J Med 2014

19 SIGNIFY pz CAD stabile senza scompenso e HR > 70 bpm ; EF>40 63% CCS> II, 73% pregresso IM; 68% prec PCI o CABG, EF 54% ivabradina 5-10 per due, dose media 8.5 mg per due per FC 60/m dose iniziale 7.5 x 2 poi 10 x 2 troppo alta 1500 pz uso concomitante verapamile e inibitori Cit P34A Fox K et al. N Engl J Med 2014

20 MA SUI BB CI SONO DATI IN CAD STABILE EF > 40%? REACH registry CAD o PAD pz propensity matched Bangalore S, Steg PG al. JAMA 2012

21 BEAUTIFUL + SHIFT Pooled analysis SHIFT + BEAUTIFUL HR> 70 bpm TUTTI CON DISFUNZIONE VSX Fox K, Komaida M, Ford I et al. Eur Heart J 2013

22 BEAUTIFUL + SHIFT Pooled analysis SHIFT + BEAUTIFUL HR> 70 bpm TUTTI CON DISFUNZIONE VSX morte CV ricovero HF morte CV ricovero IM ricovero HF Fox K, Komaida M, Ford I et al. Eur Heart J 2013

23 Donna 81 anni ipercolesterolemia familiare eterozigote IIa Fredrickson CABG 1987 a 50 anni ; PCI 2004 a 66 anni CFX, PCI 2013 a 75 anni SVG a CDX

24 Donna 81 anni ipercolesterolemia familiare eterozigote IIa Fredrickson CABG 1987 a 50 anni ; PCI 2004 a 66 anni CFX, PCI 2013 a 75 anni SVG a CDX

25 Donna 81 anni ipercolesterolemia familiare eterozigote IIa Fredrickson CABG 1987 a 50 anni ; PCI 2004 a 66 anni CFX, PCI 2013 a 75 anni SVG a CDX

26 Donna 81 anni ipercolesterolemia familiare eterozigote IIa Fredrickson CABG 1987 a 50 anni ; PCI 2004 a 66 anni CFX, PCI 2013 a 75 anni SVG a CDX

27 75 bpm 2017

28

29 intolleranza nota ai BB provato carvedilolo 12.5 mg nel 2006 con aumento crisi anginose da allora Verapamile 120 x 3 avendo > 80 anni non eligibile per PCSK9 I.

30 75 bpm 62 bpm 58 bpm asintomatica

31 Ponikowki P et al Eur Heart J 2016

32 Ponikowki P et al Eur Heart J 2016

33 INDICAZIONE A PCI IN PIEMONTE PROTOCOLLO TERAPIA MEDICA OTTIMALE n: 7035 n: 4548 STABILI ACS-NSTE 31% PPCI 20% n: 2933 PRO MEMORIA X EMODINAMISTI

34 CONCLUSIONI BETA BLOCCANTI ALLA BASE DELLA TERAPIA ALLA DOSE MASSIMA TOLLERATA NELLO SCOMPENSO SE EF < 40% SE EF<40%, FC > 70 bpm AGGIUNGERE IVABRADINA a dosi titolate max 7.5 per due SE EF > 40% e CAD stabile dubbia utilità per beta bloccanti SE EF>40%, FC > 70 bpm riduzione angina CCSII ma aumento effetti avversi con Ivabradina

35 RIVOLI TORINO THANKS FOR YOUR ATTENTION