A proposito dei nuovi antiaggreganti. Prato, 16 novembre 2013

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1 A proposito dei nuovi antiaggreganti Prato, 16 novembre 2013 Mario Leoncini, Anna Toso U.O.CARDIOLOGIA,, NUOVO OSPEDALE DI PRATO

2 EVOLUZIONE della DAPT: nel tempo ASA + Prasugrel o Ticagrelor ASA + Clopidogrel ASA + Ticlopidina ASA + dicumarolici NUOVI ANTIGGREGANTI

3 DAPT: come? tienopiridine Non tienopiridine

4 DAPT ASA+CLOPIDOGREL: Studio CURE (2001) e CREDO (2002) 20% pts CURE P < 0.03

5 Ruolo della DAPT sui DETERMINANTI della MORTALITA nei pazienti con SCA o CAD stabile DAPT (Re) Infarto miocardico (MI Tipo 1) Eventi ischemici Trombosi dello stent ( MI Tipo 4b) Sanguinamenti Eventi emorragici

6 Determinanti della mortalità: Peso delle variabili G Stone TCT 2012, Lancet 2013

7 CLOPIDOGREL limiti Cattaneo M; Circulation 2010

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11 Prasugrel vs CLO Ticagrelor vs CLO

12 ACS Post-PCI pts All ACS pts

13 TRITON e PLATO: rischio ischemico ed emorragico PLATO + 0.6

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17 ESC LG STEMI ASA TICA PRA CLO

18 Before PCI: Clopidogrel Ticagrelor I I IIa IIb III IIa IIb III At the time of PCI: Clopidogrel if not started before PCI Prasugrel I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III Ticagrelor

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21 DAPT Protocollo Cardiologia Prato: SCA NSTEMI Platelet Reactivity Unity INGRESSO CLO 600 mg ASA 500 mg, Eparina, Statina alta dose Strategia invasiva con PCI + STENT NO SI DIMISSIONE CLO 75 mg CLO 75 mg TICA 90 mg X 2 PRASUGREL 10 mg DAPT con ASA 100mg per almeno 12 mesi ELEVATO RISCHIO Trombosi stent Recidiva ischemica ATTIVITA PIASTRINICA RESIDUA

22 DAPT Protocollo Cardiologia Prato: SCA STEMI ppci NO Platelet Reactivity Unity ELEVATO RISCHIO SANGUINAMENTO NO SI CLOPIDOGREL NO PRASUGREL ETA 75 aa PRECED TIA/ICTUS PESO 60 Kg SI TICAGRELOR DAPT per almeno 12 mesi

23 CLOPIDOGREL limiti e vantaggi Cattaneo M; Circulation 2010

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25 Perché ancora Clopidogrel i pts che rispondono bene al clopidogrel sono a basso rischio di eventi e non necessitano di un trattamento antiggregante eccessivo che aumenterebbe solo il rischio di sanguinamenti

26 Stent Thrombosis, Myocardial infarction and Major Bleeding according to PRU values Platelet Reactivity Unity Stone, Lancet 2013

27 PRATO-ACS N = 778 NSTEMI Early Invasive Strategy Regime DAPT = CURRENT-OASIS 7 EVENTI CV in base alla reattività piastrinica alla dimissione % PRU < PRU > Reattività residua elevata (PRU > 235) = 27% 4 4 3,8 4,3 0 0,5 Mortalità Infarto MACE CARDIOLOGIA di PRATO

28 LA SFIDA In epoca di nuovi antiaggregati come è possibile ridurre il rischio di sanguinamenti? 1. Non usarli nel pretrattamento

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31 In epoca di nuovi antiaggregati come è possibile ridurre il rischio di sanguinamenti? 2. Ridurre il periodo della DAPT con ASA e P2Y12

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36 In epoca di nuovi antiaggregati come è possibile ridurre il rischio di sanguinamenti? 3. DAPT con ASA e potente P2Y12 per breve periodo e poi monoterapia con solo P2Y12

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38 In epoca di nuovi antiaggregati come è possibile ridurre il rischio di sanguinamenti? 4. DAPT con ASA e potente P2Y12 per breve periodo e poi switching a CLOpidogrel e continuare con CLO nei responders.

39 Time to event: Stent Thrombosis. ACS vs No ACS 30-day ST Stone G, TCT 2012, Lancet 2013

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42 In epoca di nuovi antiaggregati come è possibile ridurre il rischio di sanguinamenti? 5. Triplice con ASA e CLO + Anticoagulante per breve periodo in pazienti con FA. Non usare nuovi P2Y12 in associazione a trattamento anticoagulante.

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47 Associazione con Statine e PPI Basse dosi ATOrva riducono efficacia CLO Alte dosi ATOrva potenziano efficacia CLO dopo un mese di trattamento No interferenza ATOrva con PRA TICA aumenta biodisponibilità statine lipofiliche Omepraolo riduce efficacia CLO, non interferenza con PRA o TICA Efficacia = riduzione attività antiaggregante; nessun dato clinico

48 Prossimo appuntamento Novembre 2014