ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

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1 Ottimizzazione delle procedure di monitoraggio dell emostasi peri- ed intraoperatorio e gestione della terapia antitrombotica, anticoagulante ed antiaggregante in pazienti chirurgici ad alto rischio vascolare- ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO L innovazione in ambito chirurgico grazie all uso di nuovi materiali, procedure, sistemi di controllo intra-operatori richiede un ottimale controllo dell emostasi. D altra parte per le caratteristiche delle comorbidità dei pazienti ed in particolare l età sempre più avanzata, si rende necessaria un attenzione al rischio emorragico ma anche una particolare considerazione del rischio di eventi trombotici in questi pazienti. Al fine di ridurre gli eventi cardiovascolari in questi pazienti ad alto rischio, si presenta la necessità di una terapia medica più intensa e mirata che include l uso di farmaci antitrombotici di tipo anticoagulante ed antiaggreganti piastrinici. In particolare, la doppia terapia antiaggregante - somministrazione di aspirina, che blocca la via dell acido arachidonico, e di inibitori del recettore di membrana piastrinico P2Y12 (ticlopidina, clopidogrel) è di primaria importanza nei pazienti con sindromi coronariche acute che siano andati incontro ad impianto di stent e in quelli cardiovascolari cronici (1). E stato dimostrato che l uso della doppia terapia antiaggregante riduce gli eventi cardiovascolari avversi in entrambe queste due tipologie di morbilità. Recentemente la terapia antiaggregante trova nell armamentario farmacologico farmaci sempre più potenti nella loro efficacia inibitoria della funzione piastrinica. D altra parte, è stato riportato che esiste un associazione di tale trattamento con un aumentato rischio di sanguinamento, fattore fondamentale nell outcome cardiovascolare (2) dopo chirurgia cardiaca. I pazienti in doppia terapia antipiastrinica e che vanno incontro a chirurgia cardiaca e non cardiaca sono a rischio nel periodo peri-operatorio di eventi tromboembolici e, nondimeno, di sanguinamento. I primi sono dovuti all effetto dell interruzione precoce o troppo anticipata, rispetto alla data di intervento, della somministrazione

2 degli antiaggreganti; mentre la seconda evenienza può causare significativi effetti di morbilità e mortalità, reintervento, trasfusioni di sangue in numero eccessivo e di un periodo prolungato in terapia intensiva di cardioanestesia. In particolare, è stato riportato che la monoterapia aumenta il rischio di sanguinamento dopo chirurgia del 20% e la doppia lo incrementa del 50% (3). Inoltre la chirurgia cardiaca stessa, in cui viene effettuato un bypass cardiopolmonare con circolazione extracorporea, aggiunge come effetto alla inibizione piastrinica da farmaci una ulteriore disfunzione piastrinica - dovuta a diluizione e alterazione nella struttura e funzione piastrinica- tale da dare il maggior contributo al sanguinamento ( 4). Il rischio quindi di un eccessivo sanguinamento intra-operatorio deve essere bilanciato con l aumentato rischio di eventi trombembolici provocati dall interruzione della terapia prima della chirurgia (5). A causa di questi eventuali effetti della terapia antiaggregante, ed, inoltre, con l introduzione di nuovi più potenti farmaci antipiastrinici (6), è diventato essenziale che gli anestesisti ed i chirurgi possano disporre direttamente al letto del malato della possibilità di valutare la funzione piastrinica e monitorare il grado di risposta alla terapia antiaggregante in modo da gestirla appropriatamente sia nel periodo pre- che in quello post-operatorio. Attualmente, esistono test di tipo point-of-care (POCT) in emostasi primaria capaci di fornire in tempi rapidi la valutazione della funzionalità piastrinica. Questa strumentazione POCT è già stata introdotta nelle terapie intensive per monitorare i pazienti ad alto rischio in doppia antiaggregazione in modo da verificare il grado di risposta all antiaggregazione e scongiurare il pericolo di eventi avversi cardiaci trombosi intrastent, morte - in presenza di reattività piastrinica residua. Il monitoraggio POCT della funzionalità piastrinica dagli anestesisti se effettuato a tempi precisi nel periodo peripoeratorio può avere una valenza di test predittivo di eventuali sanguinamenti.

3 Accanto ai sistemi POC dedicati al monitoraggio della funzione piastrinica sono attualmente disponibili sistemi di studio globale dell emostasi, dall emostasi primaria piastrinica, alla formazione e stabilizzazione del coagulo ed infine della risposta fibrinolitica. Tali sistemi possono essere adattati, con l uso di reagenti e sistemi di analisi ad hoc allo studio delle diverse vie di attivazione e delle diversi fasi dell emostasi in modo da modulare in maniera precisa i meccanismi che intervengono nel determinare l alterazione proemorragica o protrombotica. Scopo dello studio: Con questa procedure di valutazione della funzionalità piastrinica e delle fasi precoci di attivazione della coagulazione, di solidità del coagulo e della fibrinolisi verrà messo a punto e validato un algoritmo diagnostico e terapeutico allo scopo poter gestire in modo mirato la terapia antiaggregante e anticoagulante o approntare rapidamente eventuali terapie specifiche con emocomponenti in modo da gestire in modo positivo l outcome del paziente (7).

4 Bibliografa 1) Antithrombotic Trialists Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002;324: ) Hochholzer W, Wiviott SD, Antman EM, et al: Predictors of bleeding and time dependence of association of bleeding with mortality: Insights from the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with Prasugrel Thrombolysis in myocardial infarction 38 (Triton-TIMI 38). Circulation, 2011;123: ) Eberli D, Chassot PG, Sulser T, Samama CM, Mantz J, Delabays A, et al.urological surgery and antiplatelet drugs after cardiac and cerebrovascular accidents. J Urology, 2010; 183: ) Rinder CS, Mathew JP, Rinder HM, Bonan J, Ault KA, Smith BR. Modulation of platelet surface adhesion receptors during cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1991; 75: Bis) Rinder CS, Bohnert J, Rinder HM, Mitchell J, Ault K, Hillman R. Platelet activation and aggregation during cardiopulmonary bypass. Anesthesiology Sep;75(3): ) Islam A, Patel P.Preventing serious sequelae after an acute coronary syndrome: the consequences of thrombosis versus bleeding with antiplatelet therapy. J Cardiovasc Pharmacol. 2010;55: ) Lavi S, Lavi R.Perioperative management of antiplatelet agents in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26: ) Near-patient platelet function testing in patients undergoing coronary artery surgery: a pilot study. Reece M J, Klein AA, SalvizEA, Hastings A, Ashworth A, Freeman C,

5 Luddington RJ, Nair S Besser MW. Anaesthesia, 2011;66:97 103