Terapie contrastanti o sinergiche? Bolzano, 6 maggio 2005

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Mariangela Fusco
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1 Trombolisi e PCI Terapie contrastanti o sinergiche? Bolzano, 6 maggio 2005

2 Mortalità intraospedaliera dell IMA ,5 pre-ccu CCU-era Riperfusione Adapted from Braunwald E, Heart Disease

3 Fibrinolisi PCI Universalmente disponibile Efficacia indipendente dall operatore Efficacia limitata (55-60% riperfusione, 10-30% riocclusione) Controindicazioni Rischio emorragia intracranica (1%) Legata a centri specializzati (reperibilità 7/24; operatore >75 casi PCI/anno, centro >36 PCI primaria/anno) Efficacia operatoredipendente Efficacia molto elevata (>90%) Non controindicazioni Rischio emorragico da sede di accesso arterioso

4 Terapia riperfusiva i ideale Riapertura del vaso rapida e semplice Riapertura completa del vaso senza stenosi residue Riapertura senza compromissione i del microcircolo Fibrinolisi i i i PCI /- +/- Pervietà sostenuta nel tempo +/- + +

5 PCI vs Fibrinolisi Quale terapia è più efficace? Meta-analisi di 23 trials randomizzati 7739 pazienti SK o fibrinolitici fibrinospecifici (76%) In 12 trials uso di stents Keeley EC, Lancet 2003; 341:13-20

6 PCI vs Fibrinolysis: Short term outcome Meta-analysis of 23 Trials (>7500 pts) PCI 15 Fibrinolisi Death MI Rec isch Haem. Bleed Death, Stroke Stroke, MI Keeley EC, Lancet 2003; 341:13-20

7 PCI vs Fibrinolysis: Long term outcome Meta-analysis of 23 Trials (>7500 pts) PCI Fibrinolisi Death MI Rec Isch Death, Stroke, MI Keeley EC, Lancet 2003; 341:13-20

8 Fibrinolisi immediata vs trasferimento per PCI Metanalisi di 6 trials (3750 paz) Distanza centro PCI 5-150km Tempo aggiunto per trasporto ( door to balloon - door to needle ) min Dalby, Circulation 2003; 108:

9 PCI vs Fibrinolysis Meta-analysis of 6 transport Trials (3750 pts) 14 PCI Fibrinolisi Death MI Stroke Death, Stroke, MI Dalby, Circulation 2003; 108:

10 Fibrinolisi preospedaliera vs PCI CAPTIM Trial Ca 850 paz Trombolisi pre-ospedaliera vs PCI primaria Tempo guadagnato trombolisi vs PCI ca 60 min Tempo guadagnato rispetto a trombolisi i ospedaliera ca 30 min

11 Fibrinolisi preospedaliera vs PCI PCI Fibrinolisii i 9 p=ns p=ns Death Reinfarction Disabling stroke Combined endpoint Bonnefoy, Lancet 2002; 360:825-29

12 Fibrinolisi preospedaliera vs PCI 6 5 p=ns p=ns Mortalità % 4 PCI 3 Fibrinolisi <2h >2h AHA Meeting Chigaco 2002, oral presentation

13 Effetto tempo-dipendente della fibrinolisi 8 Vite sa lvate x pazien nti Tempo dolore-terapia (ore) Boersma E et al. Lancet 1996; 348:

14 Primary angioplasty door to balloon time Mortality % ,7 4 6,4 14,11 < >90 Pci not performed Berger Circulation 1999; 100:14-20

15 Relationship eato pof Presentation tato Delay eay and 6-month mortality for Primary PCI and fibrinolysis , ,7 8 7,3 6, , , <2 h 2-4 h >4 h <2 h 2-4 h >4 h Sx onset to Presentation Sx onset to Presentation Primary PCI Fibrinolysis Zijlstra F Eur Heart J 2002;23:550-7

16 Trombolisi e PCI terapie alternative? La PCI si è dimostrata terapia riperfusiva più efficace clinicamente N ll i d ll i d i Nelle prime ore dall insorgenza dei sintomi la fibrinolisi ha un efficacia paragonabile a quella della PCI

17 Fibrinolisi: margini di miglioramento?? Fattore tempo!! Fibrinolisi preospedaliera Aumento efficacia trombolitica? (associazione inibitori GPIIb/IIIa non dà risultati!) Stabilizzazione della pervietà del vaso ottenuta con PCI precoce

18 PCI primaria: margini di miglioramento?? Fattore tempo!! Tempo intra-ospedaliero, trasporto all ospedale di riferimento Ridurre rischio di embolizzazione del materiale trombotico (aspirazione,filtri ecc.-risultati negativi in trials) Associazione a farmaci (GPIIb/IIIa e/o fibrinolisi)

19 Trombolisi i e PCI: terapie sinergiche i Possono essere combinate? Studi clinici degli anni (era prestent) hanno dimostrato outcome peggiore pgg di trombolisi + PTCA rispetto alla trombolisi da sola Studi di piccole dimensioni più recenti con utilizzo di stent e antiaggreganti hanno dimostrato la sicurezza della combinazione tra trombolisi e PCI

20 Trombolisi con PCI immediata Studio SIAM III Stenting immediato (n=82) Stenting a 2 settimane (n=81) Morte Reinfarto Isch rec Endpoint combinato Scheller B; JACC 2003; 42:635-41

21 Trombolisi i e PCI: terapie sinergiche i Devono essere combinate? PCI facilitata: pretrattamento con terapia trombolitica e/o antiaggregante con GPIIb/IIIa Potenziale miglioramento dell outcome clinico per effetti sinergici Potenziale aumento delle complicanze emorragiche

22 Advance MI STEMI Eptifibatide +1/2 TNK Eptifibatide Pi Primary PCI

23 Assent 4 PCI STEMI 4000pts TNK No lytic Primary PCI Studio interrotto precocemente per eccesso di mortalità nel braccio PCI facilitata!!

24 STEMI Within 12 hours after onset of symptoms ESC 3/2005 Pts presenting in Hospital with PCI Pts presenting in Hospital without PCI >3-12 h < 3 h Immediate Transfer Thrombolysis Failed Successful PCI <24 h available PCI <24 h not available Primary PCI Rescue PCI Post thrombolysis PCI Ischaemia driven PCI

25 Ottimizzazione gestione STEMI Terapia riperfusiva in tempi rapidi per maggior numero di pazienti ipossibile Presentazione tardiva: PCI primaria (anche se implica trasporto) Presentazione precoce: PCI se immediatamente disponibile, altrimenti fibrinolisi con ricorso a PCI rescue in caso di fallimento e valutazione angiografica precoce in caso di successo iniziale

26 Gestione STEMI a livello regionale La gestione ottimale della terapia riperfusiva dell infarto è un problema logistico che richiede la collaborazione stretta tra ospedali periferici, centri specializzati eilsistema 118 con l applicazione di protocolli operativi regionali prestabiliti per evitare ritardi decisionali

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