sintomi. La tempestività del trattamento ha un 5 30 giorni passa dall 1% al 6.4% a seconda che la 2

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1 STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PREOSPEDALIERA DEI PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO FINALIZZATA AL TEMPESTIVO TRATTAMENTO CON ANGIOPLASTICA CORONARICA PRIMARIA. L ESPERIENZA DEL SERVIZIO 118 GENOVA SOCCORSO Dott. Lorenzo Borgo *, Dott. Roberto Delfino *, Prof. Sergio Chierchia *, Dott. Paolo Rubartelli *, Dott. Francesco Bermano, Dott. Silvano Ruffoni, Ing. Andrea Tozzi ^ * Divisione di Cardiologia Ospedale San Martino Genova Servizio 118 Genova Soccorso Ospedale San Martino Genova ^ Responsabile Produzione Software EbitS@nità Firenze Da oramai alcuni anni è noto come i vantaggi della terapia riperfusiva nelle prime fasi dell infarto miocardico acuto ( IMA ) siano strettamente legati alla tempestività ed alla efficacia con cui si ottiene la ricanalizzazione dell arteria coronarica occlusa. ( figura 1 ) Vi è quindi la necessità di poter identificare e trattare il più precocemente possibile i pazienti con IMA riuscendo a fornire a tali pazienti la miglior opzione terapeutica nel più breve tempo possibile. Per quanto riguarda la tempestività della ricanalizzazione, dai dati dello studio GUSTO-I derivati da più di pazienti trattati con fibrinolisi, risulta che la mortalità è correlata con il tempo trascorso tra l esordio della sintomatologia ed il trattamento. La mortalità a 30 giorni passa dal 7 6, 5.5% per i pazienti trattati entro 2 ore al 9.0% per i pazienti trattati tra e 6 ore dall esordio dei 6 sintomi. La tempestività del trattamento ha un 5 ruolo chiave anche in caso di trattamento 3,7 dell infarto miocardico con angioplastica (PTCA ) primaria: nello studio GUSTO-IIb la mortalità a 3 30 giorni passa dall 1% al 6.% a seconda che la 2 PTCA venga eseguita entro 60 min oppure oltre 1 90 min dalla diagnosi (figura 2). Per quanto 1 riguarda l efficacia della ricanalizzazione, la 0 PTCA primaria, se eseguita da operatori esperti < 60' 61' - 75' 76' - 90' > 90' in centri attrezzati, garantisce, rispetto alla Tempo tra ricovero e PTCA terapia fibrinolitica, un più elevato tasso di riperfusione. Inoltre, con la PTCA la riperfusione Figura 2. Relazione tra mortalità a 30 giorni e tempo viene ottenuta più rapidamente e si riduce il trascorso tra l arrivo in ospedale e la PTCA. Da Berger PB et al, modificata (2). rischio di riocclusione. La più efficace riperfusione ottenibile con la PTCA appare associata ad una riduzione della mortalità e del reinfarto rispetto alla fibrinolisi e questo è stato ancora recentemente evidenziato grazie ad una Mortalità a 30 giorni 1

2 metanalisi confrontante i dati di numerosi trials che hanno valutato l efficacia del trattamento con terapia trombolitica in alternativa alla PTCA primaria. Secondo gli orientamenti attuali questo dovrebbe essere, quando possibile, il trattamento proposto per il trattamento dell IMA. Tale trattamento inoltre possiede una indubbia superiorità nei pazienti ad alto rischio. Considerato però che per problemi organizzativi e probabilmente anche di costo, la PTCA primaria non può essere offerta a tutti i pazienti con infarto miocardico acuto, appare razionale trattare con PTCA primaria almeno i pazienti con infarto miocardico acuto a più elevato rischio di mortalità. I pazienti con infarto miocardico acuto sono una popolazione assai eterogenea con un rischio di mortalità a 30 giorni che può variare da meno dell 1 per mille a più dell 80 per cento. E importante sottolineare che la PTCA primaria ha una efficacia clinica superiore alla fibrinolisi solo se viene eseguita da operatori esperti in centri ad alto volume di attività. Canto et al, in uno studio condotto su più di pazienti in quasi 1000 ospedali statunitensi, hanno ampiamente dimostrato che la mortalità della fibrinolisi è la stessa negli ospedali a basso ed alto livello di attività, mentre la mortalità della PTCA primaria è significativamente inferiore negli ospedali ad alto livello di attività rispetto a quella Lisi PTCA osservata negli ospedali a medio e basso 10 livello di attività. Inoltre, la PTCA primaria ha una mortalità inferiore a quella della 7,7 8 7,5 fibrinolisi solo nei centri ad alto livello di 6, ,6 attività, mentre negli altri centri avviene il 5,7 6 contrario ( FIG. 3 ). Tutto questo è stato ancora recentemente rimarcato in un documento di consenso elaborato dalla Federazione Italiana di Cardiologia sull 2 Infarto Miocardico Acuto, in cui si ribadisce come sia auspicabile che le angioplastiche Mortalità ospedaliera 0 1 quartile 2 quartile 3 quartile quartile Attività del centro Figura 3. Relazione tra mortalità ospedaliera e volume di attività dell ospedale. Da Canto JG et al, modificata (9). primarie siano effettuate solo presso i Laboratori di Emodinamica che svolgano un elevato numero di procedure e normalmente in grado di fornire un servizio di pronta disponibilità, 2h/2. Questi dati dimostrano chiaramente che l apertura di nuovi centri di cardiologia interventistica al fine di offrire il trattamento con PTCA primaria presso un maggior numero di ospedali con unità coronarica a pazienti con infarto miocardico acuto, condurrebbe a peggiori risultati clinici con costi più elevati. D altra parte, il trasferimento dei pazienti con infarto miocardico acuto dagli ospedali privi di centri di cardiologia interventistica ad alta attività a centri di riferimento, determina inevitabilmente un ritardo del trattamento rispetto alla trombolisi, che invece può essere effettuata in tutti gli ospedali ed anche sul territorio. Il ritardo condizionato da tale trasferimento può controbilanciare i vantaggi della PTCA (figura 1 e 2). Il vantaggio della PTCA primaria sulla fibrinolisi è massimo quando il ricorso alla PTCA primaria non provoca un ritardo del trattamento rispetto alla fibrinolisi. Con l attuale organizzazione, questa situazione ottimale si verifica solo in una minoranza dei casi, e cioè quando - casualmente - il paziente giunge al Pronto Soccorso di un ospedale attrezzato alla PTCA primaria nelle ore in cui il laboratorio di cardiologia interventistica è attivo. 2

3 E stato quindi sviluppato un progetto con l intenzione di rendere disponibile al più ampio numero di cittadini con infarto miocardico ad alto rischio la PTCA primaria, di offrire tale trattamento presso un centro ad alta attività, e di minimizzare il ritardo di tale trattamento rispetto alla fibrinolisi. Questo progetto, che prevede su una stretta collaborazione tra servizio 118, laboratori di Cardiologia Interventistica e UTIC, si basa sui seguenti punti: 1. Elaborazione di un protocollo di C.O. di PRESA IN CARICO DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO semplice agile ed ampio che prevede un utilizzo per questa patologia della massima risposta sanitaria possibile. 2. automedic dotat di elettrocardiografo a 12 derivazioni in grado di trasmettere il tracciato elettrocardiografico a un centro cardiologico di riferimento, nel caso di intervento su paziente con sospetta sindrome coronarica acuta 3. diagnosi preospedaliera di infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato entro 6 ore dall esordio dei sintomi;. contestuale stratificazione prognostica con riconoscimento dei casi di infarto miocardico ad alto rischio; 5. immediata attivazione dell equipe (presente in servizio o in pronta disponibilità) del laboratorio di Cardiologia Interventistica e trasferimento protetto del paziente direttamente presso il Laboratorio di Cardiologia Interventistica per l effettuazione della PTCA primaria, evitando il trasporto del paziente al PS/DEA o in UTIC ; contestualmente, qualora si identifichi un paziente a basso rischio, trasporto dello stesso presso la più vicina UTIC con posti letto disponibile. Tale procedura permette di ridurre in maniera estremamente significativa i tempi di riperfusione, annullando o riducendo al massimo i tempi decisionali. 6. una volta collaudato il sistema di individuazione e stratificazione dei pazienti, introduzione di opportuni protocolli terapeutici per impostare un pretrattamento con farmaci specifici al fine di ottimizzare i risultati delle procedure di angioplastica e/o l impostazione di un protocollo di trombolisi preospedaliera nei pazienti a basso rischio. Il progetto ha potuto beneficiare della disponibilità di elettrocardiografi forniti dalla ditta ESAOTE al Servizio 118 di Genova in occasione del evento G8. Questi sono in grado di trasmettere il segnale elettrocardiografico con telefoni cellulari GSM ad una opportuna stazione ricevente attualmente dislocata presso i locali della UTIC della Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino di Genova. Fondamentale è,una volta ottenuto un tracciato elettrocardiografico, il processo di stratificazione prognostica. Attualmente nei pazienti con diagnosi preospedaliera di infarto a ST sopralivellato la stratificazione del rischio viene effettuata contestualmente alla diagnosi, utilizzando un sistema a punteggio che costituisce una semplificazione rispetto al sistema proposto da Hathaway et al (JAMA 1998) derivato dai dati del GUSTO-I. Insieme al tracciato elettrocardiografico è possibile infatti effettuare la trasmissione di alcuni dati clinici la cui elaborazione, seguendo un algoritmo specifico, permette di formulare oltre alla eventuale ed immediata diagnosi di infarto miocardico acuto, una stratificazione prognostica del paziente. Tale schema sembra ben correlare con lo schema proposto dai ricercatori dello studio TIMI e ha inoltre il vantaggio di potersi avvalorare dell analisi automatica del tracciato elettrocardiografico, con la valutazione della somma della deviazione assoluta del tratto ST e della durata del complesso QRS, parametri non proponibili nello schema del gruppo TIMI per la semplicità dello schema stesso. La validazione del tracciato elettrocardiografico e del punteggio di rischio è stata affidata al cardiologo di guardia. E così possibile individuare tra i pazienti con infarto miocardico acuto con tratto ST sopraslivellato, quelli che più si possono avvantaggiare della terapia con PTCA primaria, e quei pazienti non ad alto rischio, da indirizzare ad un UTIC di competenza. 3

4 Nella fase iniziale, grazie alla collaborazione con l Ing. Tozzi della Ditta EBIT, è stato messo a punto il software per l assegnazione del punteggio di rischio e quindi si è provveduto all effetuazione delle opportune prove tecniche di trasmissione dei tracciati elettrocardiografici. Un cardiologo ha quindi effettuato una serie di riunioni con il personale del 118 per stabilire le corrette e più idonee modalita di utilizzo degli elettrocardiografi e le procedure operative da seguire; è stato effettuato un corso di elettrocardiografia per poter aiutare ulteriormente il personale medico e paramedico del 118 a utilizzare al meglio gli elettrocardiografi. Inoltre, proprio per verificare e migliorare tali procedure, un cardiologo stesso si è recato più volte in affiancamento al personale del 118 sulle automediche durante la normale attività per poter meglio comprendere e ottimizzare i protocolli operativi proposti. Contestualmente anche i cardiologi del centro di riferimento sono stati informati delle procedure da seguire nel caso venissero inviati dei tracciati da parte del personale dell automedica. Lo schema utilizzato è stato il seguente : 1. Nel caso di sospetta sindrome coronarica acuta il medico, in servizio sull automedica del 118, trasmette il segnale ECG, all UTIC della Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino: la stazione ricevente è stata dotata di un allarme di ricezione dell ECG. 2. Il Cardiologo di guardia garantisce la disponibilità alla valutazione dell ECG e degli altri dati trasmessi entro 3 minuti dalla chiamata. Inoltre il Cardiologo di guardia è reperibile 2h/2 con un telefono cellulare dedicato per poter permettere un immediato contatto con il personale delle automediche e della centrale operativa. 3. Sulla base dei dati inviati ed eventualmente integrati dal contatto telefonico tra il medico del 118 ed il Cardiologo di guardia, si procede alla stratificazione prognostica dei pazienti e alla loro destinazione secondo le seguenti modalità : a. ECG non diagnostico: trasporto PS/DEA ospedale più vicino idoneo b. ECG ischemico con ST non sopraslivellato: trasporto PS/DEA ospedale più vicino idoneo o eventualmente presso UTIC di riferimento c. ECG con ST sopraslivellato (basso o medio rischio, non controindicazioni alla fibrinolisi) : trasporto UTIC di riferimento d. ECG con ST sopraslivellato con controindicazione fibrinolisi o alto rischio : trasporto uno dei due Laboratori di Cardiologia Interventistica per effettuazione di studio coronarografico ed eventuale PTCA primaria. Nell area metropolitana genovese il Servizio 118 Genova Soccorso dispone di 6 automediche con elettrocardiografico con telefoni cellulari GSM, di cui 3 operative 2/2. L elettrocardiografo è stato dapprima utilizzato solo su due automediche. Questo per una indispensabile fase di rodaggio del sistema e per permettere a tutto il personale coinvolto di assimilare le procedure operative proposte. La stessa ditta EBIT è stata attivamente coinvolta nel risolvere gli inconvenienti tecnici che si sono presentati nelle fasi iniziali. Dal termine del mese di maggio, quando si è iniziato ad utilizzare il sistema, ai primi di Gennaio 2002 dalle automediche sono stati inviati circa 500 tracciati elettrocardiografici e tra questi 7 infarti miocardici con st sopraslivellato. Il Laboratorio di Emodinamica dell Ospedale San Martino è operativo 2/h con servizio di pronta reperibilità e con sala attiva nelle ore diurne dei giorni lavorativi, per una scelta interna i pazienti con IMA a st sopraslivellato vengono nella

5 maggior parte dei casi trattati con PTCA primaria. I pazienti inviati dal 118 sono stati, nella quasi totalità, trasportati direttamente presso il Laboratorio di emodinamica per essere sottoposti a PTCA primaria, con risultati estremamente soddisfacenti. Sulla luce dei dati preliminari il progetto è stato presentato a tutti i rappresentati delle Cardiologie ospedaliere genovesi e dei DEA, per poter definire le strategie di gestione dei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta presi in carico dal servizio 118 di Genova. Si è quindi deciso di estendere l utilizzo degli elettrocardiografi anche alla altre automediche operanti nell area metropolitana genovese e contestualmente coinvolgere il Laboratorio di Emodinamica della Divisione di Cardiologia dell Ospedale Galliera I pazienti suscettibili di angioplastica primaria individuati secondo gli schemi concordati sono inviati, in una prima fase sperimentale e in base ad un calendario settimanale, alternativamente al Laboratorio di Emodinamica della Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino ed il Laboratorio di Emodinamica della Divisione di Cardiologia dell Ospedale Galliera, in grado di offrire una operatività continuativa 2h/2 da parte di operatori esperti ed in grado di fornire elevati standard qualitativi. Si è inoltre concordata la necessità di mantenere come unico centro di riferimento per la refertazione e la stratificazione prognostica dei pazienti la Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino di Genova. In considerazione dei dati ottenuti dello studio BLITZ, presentato al Congresso ANMCO del Maggio 2002 e del fatto che un elevato numero di pazienti con SCA afferiscono ai Pronto Soccorso senza riscorrere al 118 ( circa il 70 % ), è stato proposto di utilizzare presso tali strutture una modalità di stratificazione di tali pazienti utilizzando lo schema del gruppo TIMI per poter individuare precocemente i pazienti ad alto rischio e suscettibili di trattamento con PTCA primaria. Inoltre tenuto conto Sono considerabili a rischio elevato i pazienti con un punteggio TIMI >. dell importanza del fattore tempo nell SCA il trasporto N.B. Lo schema fornisce una valutazione standard. di tali pazienti presso un centro di riferimento per l Un eventuale angioplastica primaria potra essere effettuata anche in quei pazienti con IMA in cui il medico che valuta esecuzione della procedura, una volta identificati in il paziente ritenga tale trattamento più idoneo Pronto Soccorso, potrà anche essere effettuato dal personale sanitario del 118. Dal 1 Gennaio 2003 tutte le 6 automediche del servizio 118 Genova Soccorso sono dotate di elettrocardiografi in grado di trasmettere il tracciato elettrocardiografico ad un unico centro di riferimento, che in collaborazione con la centrale del 118 provvede a definire il percorso ottimale per il paziente. Il progressivo utilizzo degli elettrocardiografi e del continuo scambio di informazioni tra i Cardiologi del centro di riferimento ed i Medici del 118 ha portato ad un miglioramento da parte di questi ultimi nel riconoscimento e nel trattamento dei pazienti con sindrome coronarica acuta., con progressiva riduzione nell invio di tracciati non ritenuti significativi per SCA. Al 15 del mese di marzo sono stati 7 i pazienti con IMA ed ST sopraslivellato individuati dal 118 ed inviati per la più opportuna procedura di ricanalizzazione. Il tempo intercorrente tra l invio del tracciato ( che viene effettuato nelle primissime fasi del soccorso ) e l inizio delle procedure di angioplastica è stato costantemente inferiore a 60. Di fatto è stato abolito il tempo door to balloon e i ritardi decisonali sono pressochè aboliti, con una estremamente significativa riduzione dei tempi di trattamento di tali pazienti. In base ai dati della sperimentazione effettuata è quindi evidente che disponendo di un efficiente modello organizzativo, è possibile effettuare una individuazione e contestuale stratificazione prognostica precoce dei pazienti con IMA e st sopraslivellato e l invio di quelli a rischio più elevato direttamente a un Laboratorio di emodinamica per la procedura di angioplastica primaria. Allo stesso tempo il 118 dispone di un supporto che permette di migliorare significativamente la qualità del proprio operato, con una ottimizzazione nella scelta del percorso dei pazienti con sindrome coronarica acuta. Il tutto si traduce in un drastico abbattimento dei tempi 5

6 precoronarici entro i quali i pazienti possono ricevere il trattamento più adeguato alla loro condizione clinica. 6