a. Situazione attuale dei laboratori di emodinamica dei centri HUB

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1 ALLEGATO 1 La rete regionale per le emergenze cardiologiche LINEE GUIDA Indice: 1. Riferimenti e finalità del documento 2. Epidemiologia dell Infarto Acuto del Miocardio (IMA) in Sardegna 3. La rete inter-ospedaliera per l emergenza coronaria a. In che modo la Rete cambia il sistema attuale b. Composizione della rete c. Obiettivi della rete d. Criticità da superare e. Gli attori della rete 4. Definizione degli standard a. Situazione attuale dei laboratori di emodinamica dei centri HUB b. Standard dei laboratori di emodinamica dei centri Hub c. Bacini di utenza d. Standard delle UTIC dei centri HUB 5. I protocolli diagnostico-terapeutici 6. Il governo della rete 7. Monitoraggio, revisione di processo e registro regionale dello STEMI 8. Formazione continua degli operatori 9. Informazione e educazione della popolazione 1

2 1. RIFERIMENTI E FINALITA DEL DOCUMENTO Questo documento è stato elaborato dal Gruppo Tecnico per l attuazione del progetto di rete regionale per le emergenze cardiologiche, istituito presso la Direzione Generale dell Assessorato dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale della Regione Autonoma della Sardegna, con il compito di formulare una proposta di linee guida per l istituzione e il funzionamento della Rete delle Emergenze Cardiologiche nel territorio regionale. Il testo si basa sul Documento nazionale di Consenso La rete interospedaliera per l emergenza coronaria, elaborato dalla Federazione Italiana di Cardiologia e dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva nel 2005 ( 1 ) e condiviso con la Società Italiana Sistema 118 (SIS 118), la Società Italiana di Medicina d Emergenza-Urgenza (SIMEU) e rappresentanti istituzionali delle Regioni italiane. Tale Documento di consenso è stato elaborato al fine di assistere gli operatori tecnici ed i decisori pubblici nell elaborazione di appropriati percorsi diagnostico-terapeutici da inserire tra i LEA. Altre fonti di riferimento per l elaborazione di questo testo: - Linee guida internazionali della European Society of Cardiology (2005) - Linee guida dell American Heart Association/American College of Cardiology (2006) - Piano Regionale dei Servizi Sanitari , approvato dal Consiglio Regionale della Sardegna Tutti questi documenti, nel riferirsi alla gestione dell infarto acuto del miocardio con ST sovralivellato (STEMI), sottolineano il ruolo decisivo dell aspetto organizzativo e la necessità di innovarlo profondamente, attraverso la creazione di reti integrate di intervento dell emergenza cardiologica, che assicurino l intervento capillare nel territorio e una stretta integrazione funzionale tra ospedali di complessità diversa, secondo il modello Hub e Spoke. La rete integrata deve assicurare una rapida terapia riperfusiva al maggior numero di pazienti infartuati, in qualunque punto del territorio regionale essi si trovino (equità di accesso al servizio), garantire l elevata qualità delle prestazioni (efficacia) e consentire un utilizzo ottimale delle risorse disponibili (efficienza). A tal fine si deve avere capillarità dei mezzi del 118 nel territorio, anche con l ausilio dell elisoccorso, e concentrazione delle tecnologie più avanzate e costose in poli di eccellenza (centri Hub), tenendo adeguatamente conto del contesto geografico, della viabilità e delle strutture esistenti. All interno della rete, gli atti diagnostico-terapeutici e i percorsi intra- e inter-ospedalieri sono regolati mediante protocolli condivisi. 2. EPIDEMIOLOGIA DELL INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO IN SARDEGNA Secondo i dati dell Osservatorio epidemiologico regionale, nel 2005 si sono verificati in Sardegna ricoveri per sindromi coronariche acute, dei quali erano riferiti a infarti acuti del miocardio (IMA). Pertanto l incidenza annua di ricoveri per IMA in Sardegna è di circa casi per milione di abitanti, in linea con la stima nazionale di circa ricoveri per milione di abitanti. Per quanto riguarda gli STEMI ricoverati entro 12 ore dall esordio dei sintomi, quindi con indicazione alla riperfusione immediata, le stime nazionali variano tra 600 e 800 casi per anno per milione di abitanti. In Sardegna lo studio SOS IMA ha registrato 611 ricoveri per STEMI nel primo semestre del 2005, pari a circa casi /anno, l 80% dei quali sono arrivati in ospedale entro le prime 12 ore dalla comparsa dei sintomi. Pertanto in Sardegna l incidenza annua globale di STEMI che richiedono terapia riperfusiva urgente è stimabile in circa casi (611 casi per milione di abitanti). 1 La rete interospedaliera per l emergenza coronarica. Documento di Consenso della Federazione Italiana di Cardiologia e delle Società Italiana di Cardiologia Invasiva. Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S) 2

3 Meno di un terzo dei pazienti con STEMI (30,1%) si è rivolto al 118 come primo contatto sanitario, mentre il 48,1% si è recato direttamente al Pronto Soccorso e il 18,3% si è rivolto primariamente al Medico di medicina generale (9,6%) o al medico di continuità assistenziale (8,7%). Lo studio SOS IMA ha messo in evidenza che ben il 27,6% dei pazienti colpiti da STEMI sono stati ricoverati in Sardegna in reparti di medicina e non in UTIC, come sarebbe appropriato, e questa percentuale è sostanzialmente simile a quella rilevata nel 1997 dallo studio REIMS (26,6%). Ciò è dovuto sia alla carenza di posti UTIC (soprattutto nel nord Sardegna), sia al fatto che l attuale organizzazione del 118 prevede che il paziente infartuato venga portato in ospedale il più rapidamente possibile, privilegiando l ospedale quello più vicino indipendentemente dal fatto che sia o meno dotato di UTIC. Tuttavia la degenza in un reparto di medicina rispetto all UTIC comporta una degenza più lunga (mediana di 11 verso 7 giorni, rispettivamente), una percentuale molto minore di pazienti riperfusi mediante PTCA (3,8% verso 32,6%) e una mortalità intraospedaliera più alta sia globalmente (17,3% verso 11,3%) che nel gruppo di pazienti riperfusi (13 % verso 5,8%). Pertanto la pratica di ricoverare un paziente affetto da STEMI in un reparti di medicina invece che in UTIC non si giustifica né dal punto di vista dell efficacia né da quello dei costi e deve essere rapidamente superata, adeguando al fabbisogno le disponibilità di posti di UTIC. Per quanto riguarda il trattamento dello STEMI, lo studio SOS IMA ha rilevato che, a fronte dell obiettivo fissato dalla European Society of Cardiology di assicurare un trattamento riperfusivo coronarico ad almeno il 75% del pazienti colpiti da STEMI, attualmente in Sardegna viene sottoposto a trattamento riperfusivo solo il 65% dei pazienti (25% mediante PTCA primaria, 40% mediante trombolisi), mentre il rimanente 35% non viene trattato per motivi in larga parte connessi al ritardo nei tempi di ricovero. La mortalità intra-ospedaliera dei pazienti sardi con STEMI che ricevono un trattamento riperfusivo è pari al 7,3% (5,7% in quelli trattati con PTCA e 8,3% nei trombolisati), a fronte di una mortalità tripla nei non riperfusi (22,5 %). Questi dati si riferiscono agli infarti che giungono vivi in ospedale e non tengono conto della mortalità pre-ospedaliera, meno conosciuta ma ritenuta responsabile del decesso di oltre un terzo dei pazienti colpiti da IMA. Si può pertanto stimare che in Sardegna ogni anno circa infartuati muoiano prima di arrivare in ospedale, per lo più nelle prime ore dell infarto, e altri 160 muoiano durante il ricovero in ospedale. Conseguentemente, una efficace strategia di riduzione della mortalità per IMA richiede un complesso di interventi, volti da un lato a educare la popolazione sulla necessità di allertare precocemente il 118 in presenza di dolore toracico e dall altro a migliorare l organizzazione e l efficienza del sistema di emergenza nel suo complesso. 3. LA RETE INTER-OSPEDALIERA PER L EMERGENZA CORONARICA 3.1 In che modo la Rete cambia il sistema attuale Per modernizzare e migliorare l assistenza alle Sindromi Coronariche Acute, il Piano Sanitario Regionale istituisce la "Rete per le emergenze cardiologiche", che adotta il modello Hub and Spoke e si basa sulla stretta integrazione funzionale tra 118, Pronto Soccorso, UTIC, laboratori di emodinamica interventistica, cardiochirurgie e reparti di cardiologia o medicina laddove non siano presenti UTIC. Il sistema attuale di gestione dello STEMI prevede che il paziente arrivi all UTIC (o anche al reparto di medicina) dell ospedale più vicino e che gli interventi diagnostici e terapeutici siano effettuati soltanto da cardiologi. Nella rete integrata la diagnosi e la terapia delle primissime fasi potranno invece essere eseguite in sedi diverse dall UTIC (in ambulanza, in Pronto Soccorso o nel Laboratorio di Emodinamica), anche da altre figure professionali (medici e infermieri dell Emergenza-Urgenza), in stretto contatto operativo con i cardiologi dell UTIC di riferimento, mentre le fasi successive del trattamento e completamento della degenza dovranno avvenire nell UTIC territorialmente più vicina alla residenza del paziente. Per i pazienti che si presentano al Pronto Soccorso, la diagnosi elettrocardiografia dovrà essere la più rapida possibile e la decisione sull iter terapeutico successivo dovrà essere concordata in base alla tipologia del paziente. Ad esempio, i pazienti afferenti al Pronto Soccorso di una Centro Spoke i 3

4 quali presentino indicazione all angioplastica primaria dovrebbero essere trasferiti subito ad un Centro Hub direttamente dal Pronto Soccorso, tramite 118. La rete integrata deve soddisfare la duplice esigenza di assicurare la tempestività di accesso ai servizi e la loro massima fruibilità e di concentrare i servizi caratterizzati da maggiore complessità e più elevata tecnologia, per conseguire gli obiettivi di efficacia, efficienza e economicità. La rete dovrà assicurare la terapia riperfusiva a tutti i pazienti che ne hanno bisogno, con interventi differenziati a seconda delle condizioni cliniche e dell ambito territoriale e prevedendo specifici rapporti tra gli ospedali periferici e i centri di Cagliari e Sassari, in modo da consentire una gestione ottimale dei trasferimenti dei pazienti e del ricorso a procedure diagnostiche e terapeutiche invasive. 3.2 Composizione della Rete La rete è costituita da tutte le strutture coinvolte nell assistenza al paziente con sindrome coronaria acuta, operanti in maniera integrata secondo un modello organizzativo di tipo gerarchico-funzionale. In coerenza con il Piano Sanitario Regionale fanno parte integrante della rete: a) le centrali operative del 118 di Sassari e Cagliari, con tutti i mezzi a loro disposizione, compreso l elisoccorso: b) due centri Hub capofila, uno a Sassari per il centro-nord e uno articolato su due sedi a Cagliari per il centro-sud, che sono dotati di UTIC e emodinamica interventistica, cardiochirurgia e riabilitazione cardiologica; c) sino a tre centri Hub minori, da definire in base ai fabbisogni della popolazione e agli standard minimi di attività, a garanzia della qualità della risposta assistenziale (il San Francesco di Nuoro è dotato di UTIC e dal 2006 di emodinamica interventistica h24; al Sirai di Carbonia è attivo un laboratorio di emodinamica, attualmente non interventistica e non H24; ai primi mesi del 2008 dovrebbe essere operativo il laboratorio di emodinamica del San Martino di Oristano); d) tre centri UTIC senza emodinamica e con funzione di centri Spoke a Oristano, Cagliari, Olbia; e) temporaneamente, sino all adeguamento dei posti letti di UTIC, faranno parte della rete anche i dodici reparti di medicina dotati di posti letto monitorizzati (Alghero, Ozieri, La Maddalena, Tempio, Bosa, Ghilarza, San Gavino, Iglesias, Sorgono, Jerzu, Lanusei), che complessivamente gestiscono un quarto dei ricoveri per STEMI. 3.3 Obiettivi della rete Gli obiettivi prioritari nella gestione dello STEMI in Sardegna sono: aumentare il numero dei pazienti che giungono vivi in ospedale; iniziare il trattamento riperfusivo il più rapidamente possibile; aumentare la percentuale di trattati con terapie di riperfusione (possibilmente arrivare al 75%); assicurare il trattamento riperfusivo con angioplastica primaria al maggior numero possibile di infartuati e prioritariamente ai pazienti a più alto rischio; rendere disponibili trattamenti riperfusivi adeguati e tempestivi per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi; accogliere in modo appropriato i pazienti con infarto miocardico acuto nelle strutture di UTIC; informare la popolazione su quando e come attivare il sistema dell emergenza, per aumentare il numero di pazienti che si rivolgono tempestivamente al sistema di emergenza in caso di sintomi potenzialmente riferibili ad attacco cardiaco; 3.4 Le criticità da superare 4

5 Il Piano Regionale dei Servizi Sanitari prevede che la rete cardiologica delle emergenze si basi sull organizzazione esistente, previa soluzione delle carenze strutturali e organizzative. Pertanto è prioritario identificare le carenze dell attuale sistema di soccorso al paziente infartuato e individuare gli interventi che l Assessorato alla Sanità dovrà urgentemente compiere per mettere la rete in grado di gestire in modo appropriato i pazienti con STEMI. Il Gruppo Tecnico identifica le seguenti priorità di intervento, partendo dall assistenza nel territorio per giungere all assistenza ospedaliera. 1.rendere capillare la rete regionale del 118 per ridurre al minimo i tempi di intervento preospedalieri, potenziando i mezzi di soccorso medici e infermieristici e l elisoccorso; 2.dotare di apparecchiature di telecardiologia tutti i mezzi di soccorso medici e infermieristici del 118, in collegamento telematico con le Centrali operative, i centri Hub e le UTIC, al fine di anticipare i tempi di diagnosi, rendere possibile il trattamento trombolitico già in ambulanza e allertare tempestivamente UTIC e le emodinamiche che dovranno ricevere il paziente; 3.addestrare il personale di 118 alla diagnosi ECG rapida dello STEMI (con il supporto della telecardiologia e in collegamento con il centro Hub di riferimento), alla precoce stratificazione del rischio, alla esecuzione della trombolisi extra-ospedaliera, se indicata, e al trasposto del paziente in UTIC o direttamente in emodinamica (STEMI ad alto rischio, presentazione tardiva, controindicazioni alla trombolisi o fibrinolisi inefficace); 4.addestrare il personale dei Pronto Soccorso a ridurre il ritardo evitabile intra-ospedaliero nei pazienti con STEMI che si presentano direttamente in ospedale, mediante la diagnosi ECG rapida, la precoce stratificazione del rischio e l esecuzione della trombolisi in Pronto soccorso, il trasferimento immediato in UTIC o emodinamica nei casi in cui il paziente è ad alto rischio, si presenta tardivamente, esistono controindicazioni alla trombolisi oppure nei casi di fibrinolisi inefficace; 5.dotare di apparecchiature di telecardiologia i Pronto Soccorso degli ospedali senza strutture di cardiologia; 6.mettere in condizioni il 118 di effettuare come trasporti primari anche i trasferimenti di pazienti dai centri spoke ai centri Hub per procedure di angioplastica primaria o rescue e eventualmente anche per il successivo trasferimento all UTIC spoke di competenza dopo il trattamento; 7.aumentare i posti letto di UTIC dove siano carenti, a cominciare dai centri Hub, per gestire in maniera adeguata i pazienti con STEMI che necessitano di angioplastica e per evitare i ricoveri in reparti di medicina; 8.potenziare le emodinamiche interventistiche per renderle tutte operative su base H24 e sette giorni alla settimana. 3.5 Gli attori della rete L assistito L attore fondamentale della rete è l assistito. La precocità del trattamento dipende dal tempo che il cittadino impiega ad allarmarsi per i sintomi e a rivolgersi al 118 o recarsi al Pronto Soccorso. Un informazione sanitaria rivolta alla popolazione sui comportamenti da adottare in caso di dolore toracico è indispensabile per ridurre i tempi decisionali dell assistito e di allerta del sistema dell emergenza. E compito del Gruppo Tecnico definire un programma capillare di informazione sui sintomi indicativi di attacco cardiaco e sui comportamenti da adottare per allertare precocemente il 118. E opportuno che tutti gli assistiti siano trasportati in ospedale in ambulanza e non dai parenti o dai vicini. Infatti circa 1 paziente su 300 va in arresto cardiaco mentre viene trasportato in ospedale su veicoli privati Il 118 Ogni Centrale Operativa deve utilizzare un dispatch per l individuazione del maggior numero di assistiti con sintomatologia sospetta per sindrome coronarica acuta. Va sempre sospettata una sindrome coronarica acuta quando venga riferito un dolore non traumatico, in persone di età > 35 5

6 anni, localizzato sopra la linea ombelicale trasversa, eventualmente irradiato a braccia, dorso, giugulo e mandibola, con durata > 10 min. In caso di assistiti con precedenti episodi coronarici, i pazienti o i familiari debbono essere istruiti ad attivare il 118 se i sintomi non migliorano o peggiorano dopo 5 minuti dall assunzione di un nitroderivato sublinguale, senza aver paura di generare un falso allarme. In caso di Codice Rosso vanno utilizzate le migliori risorse disponibili, garantendo, nei limiti del possibile, l invio di personale medico e infermieristico con automedica. La sperimentazione della rete cardiologica attualmente in corso in Sardegna ha dotato le due centrali operative del 118 e le UTIC dei due Hub maggiori di strumenti di telecardiologia per ricevere dalle ambulanze via GSM un tracciato ECG a 12 derivazioni. Il personale del 118 è già stato addestrato mediante appositi corsi a eseguire l ECG a 12 derivazioni, trasmetterlo alla centrale e da qui all UTIC di riferimento, stratificare il rischio del paziente, verificare eventuali controindicazioni alla fibrinolisi ed eseguire se necessario la trombolisi pre-ospedaliera. In accordo con l UTIC del centro Hub di riferimento, il medico dell ambulanza deciderà se effettuare o meno la trombolisi e se trasportare il paziente in un centro Hub o Spoke, in base alle sue caratteristiche di rischio, secondo protocolli diagnostico-terapeutici concordati. Questa procedura richiede una strettissima collaborazione tra il personale del 118 e i cardiologi dell UTIC, che devono essere disponibili in tempo reale ad effettuare/validare la diagnosi ECG e decidere il trattamento e la destinazione del paziente, tenuto conto dei criteri di rischio, del tempo di insorgenza del dolore, delle distanze e tempi di trasporto. In particolare vanno identificati rapidamente gli assistiti ad alto rischio e quelli con controindicazioni alla terapia fibrinolitica, da avviare all angioplastica primaria il più rapidamente possibile. La Centrale Operativa 118, deve svolgere, sulla base dei protocolli condivisi, funzioni di coordinamento dell intervento. Il Pronto soccorso In Sardegna la maggior parte dei pazienti infartuati arriva in ospedale mediante accesso diretto al Pronto Soccorso e con utilizzo di mezzi propri (60% dei casi). Nei Pronto Soccorso si deve utilizzare un protocollo per il dolore toracico che prevede il Fast-Track per i pazienti con età > 30 anni con dolore toracico non traumatico ed in assenza di infezioni respiratorie. In quelli con età > 50 anni il percorso Fast va applicato anche in assenza del dolore se presente dispnea, tachipnea, astenia o sincope. Tutti questi assistiti devono essere sottoposti all esecuzione di ECG 12 derivazioni e a valutazione medica entro 10 minuti dall arrivo in Pronto Soccorso. Gli assistiti clinicamente instabili vanno definiti come Codici Rossi, portati in sala d emergenza e sottoposti ad una valutazione medica comprensiva dell esecuzione dell ECG a 12 derivazioni. I pazienti con dolore toracico non traumatico da meno di 24 ore con stabilità clinica devono essere identificati come Codici Gialli, comunque dopo l ECG. Se l ECG è positivo per STEMI si attiva un protocollo condiviso e concordato con la cardiologia di riferimento, atto ad identificare le strategie riperfusive più idonee per l assistito, che valuti l accesso alla Sala di Emodinamica o la terapia trombolitica. In Pronto Soccorso deve essere sviluppata la conoscenza e la pratica della terapia fibrinolitica e con inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa, oltre alle terapie iniziali. Se l assistito arriva nel Pronto Soccorso di un centro Hub e vi sono le indicazioni per una strategia riperfusiva, va privilegiata l angioplastica primaria. Se l assistito arriva nel Pronto Soccorso di un centro Spoke e vi sono le indicazioni per l angioplastica primaria (paziente ad alto rischio o controindicazioni alla trombolisi), deve essere immediatamente inviato al Centro Hub mediante il 118, che lo gestirà come un trasporto primario. La cardiochirurgia Alcuni assistiti in shock o con complicanze meccaniche potranno avere indicazione al trattamento chirurgico oppure al supporto di circolo: in queste circostanze il cardiochirurgo è l attore fondamentale e partecipa all elaborazione dei protocolli che ne prevedano l attivazione. I medici di medicina generale e di continuità assistenziale. 6

7 I medici di medicina generale e di continuità assistenziale non sono inseriti direttamente nella rete, non potendo praticare direttamente e in sicurezza la diagnosi elettrocardiografica e il trattamento riperfusivo precoce. Poiché quasi un assistito infartuato su 5 in Sardegna ha il primo contatto con un medico di medicina generale o di continuità assistenziale, questi hanno il compito di allertare subito essi stessi il 118, quando chiamati da un assistito che lamenta dolore toracico. Inoltre hanno l importante compito di istruire gli assistiti a rischio, soprattutto quelli con malattia coronaria, a rivolgersi immediatamente al 118 in caso di dolore toracico. I centri Hub Il dimensionamento degli Hub della Sardegna è fondato sull analisi dei dati epidemiologici, al fine di stimare le necessità di procedure interventistiche in emergenza e dei posti letto nelle unità intensive, garantendo il rispetto degli standard di qualità dei Laboratori di Emodinamica e delle UTIC coinvolte. Il documento nazionale di consenso delle principali società scientifiche coinvolte nella predisposizione delle reti inter-ospedaliere in Italia (1) rappresenta il più recente riferimento riguardo agli standard di qualità dei laboratori di Emodinamica e delle UTIC dei centri Hub. 4. DEFINIZIONE DEGLI STANDARD 4.1 Situazione attuale dei laboratori di emodinamica dei centri Hub sardi In Sardegna sono attualmente attivi 5 Laboratori di Emodinamica, di cui vengono di seguito riportati i dati attuali relativi alle caratteristiche strutturali, al personale medico e ai volumi di attività più recentemente censiti. Dal confronto con i dati nazionali (dati 2005 riportati dal GISE) si evidenzia che in Sardegna vi è una forte carenza di procedure interventistiche, più spiccata nel centro nord dell isola. 7

8 Laboratori Sale/ tipo di angiografo Interventistica N di operatori Coronarografie /anno PTCA totali/ anno PTCA primarie/anno Cagliari A.O. Brotzu Cagliari S Giov. di Dio Nuoro S. Francesco 2 sale/fissi H sala/fisso H sale/1fisso +1 portatile H * 218* 1 sala/fisso H Sassari SS. Annunziata Carbonia 1 sala/ No * 145* Sirai portatile Sassari 1 sala/fisso Azienda OU Struttura non attivata Tot. Sardegna 7 sale /milione 1004/milione 182/milione Cagliari 2968/milione 1244/milione 279/milione Sassari 1745/milione 603/milione 22/milione Tot. Italia 4358/milione 1997/milione 294/milione * dati 2006, riferiti dalla struttura. Il laboratorio presente presso la cardiologia dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari è stato realizzato per potenziare l attività del centro Hub maggiore del nord Sardegna. Viene temporaneamente usato per angiografia e interventistica vascolare periferica e non ne è stata ancora autorizzata la attivazione per procedure cardiologiche. Un altro laboratorio è in via di realizzazione presso la cardiologia dell Ospedale San Martino di Oristano (attivazione prevista nei primi mesi del 2008, con funzione H24), che potrebbe diventare il secondo Hub del centro Sardegna. 4.2 Standard dei laboratori di emodinamica dei centri Hub. Vengono di seguito riportati gli standard di qualità dei laboratori di emodinamica dei centri Hub, come definiti dal documento nazionale di consenso, con alcune osservazioni che ne specificano il significato e le applicazioni alla realtà sarda. 1) Standard strutturali minimi a) Personale Per sala/seduta: - 1 Medico - 1 Infermiere 1 Tecnico di Radiologia - 1 Anestesista (disponibile per assistenze rianimatorie) Per laboratorio: - 5 Medici primi operatori esperti in PTCA (per regolari turni di guardia attiva, è consentito un numero inferiore nel caso di copertura di parte del servizio in pronta disponibilità) - 5 Infermieri - 5 Tecnici di Radiologia La necessità di una copertura reale delle 24 ore per 365 giorni all anno impone un organico compatibile con un numero di turni di pronta disponibilità rispettoso delle normative vigenti b) Strumentazione Condizioni ideali: 2 sale con strumentazione fissa o 1 sala con strumentazione fissa + 1 con apparecchio radiologico portatile di alta qualità (in caso di malfunzionamento o manutenzione del primo). Altre apparecchiature: 1 contropulsatore aortico (ottimale 2 o più contro-pulsatori). 8

9 La disponibilità di un solo angiografo, anche se fisso, considerate le necessarie manutenzioni ordinarie e i frequenti guasti dell apparecchiatura, rende di fatto impossibile coprire le urgenze nell arco delle 24 ore di 365 giorni. Pertanto è necessario disporre nei centri HUB di almeno di una sala con apparecchiatura radiologica fissa + 1 sala con apparecchio portatile. 2) Standard organizzativi a) Reperibilità: E necessaria la pronta disponibilità del personale per 24/24 ore per 7/7 giorni. b) Volumi di attività: Volume minimo per laboratorio: Volume ottimale per laboratorio: Volume minimo per operatore: Volume ottimale per operatore : > 200 PTCA/anno > 400 PTCA/anno > 80 PTCA/ anno > 100 PTCA /anno Un centro HUB nel quale operino 4 operatori, ciascuno dei quali dovrebbe eseguire almeno 100 procedure/anno, dovrà complessivamente effettuare 400 o più procedure annue per garantire una affidabilità ottimale. 4.3 Bacini di utenza In Sardegna lo studio epidemiologico osservazionale SOS IMA (effettuato nel 2005 dall ANMCO- Sardegna) ha stimato in 611 casi / di abitanti i pazienti con STEMI ricoverati entro le 12 ore dall inizio dei sintomi e dunque con indicazione alla terapia riperfusiva. A ciò deve corrispondere una dotazione minima di 1 centro Hub ogni abitanti. La popolazione residente in Sardegna (dati ISTAT al 1/1/2007) è di abitanti.. Sulla base del dato epidemiologico sopra indicato è prevedibile un numero complessivo totale di circa infarti acuti STEMI/anno con indicazione a terapia riperfusiva, così suddivisi approssimativamente nelle diverse province: 204 a Sassari, 90 a Olbia-Tempio, 99 a Nuoro, 35 a Lanusei, 103 a Oristano, 63 nel Medio Campidano, 80 a Carbonia-Iglesias e 339 a Cagliari. Questi numeri sono destinati a crescere, poiché il 118 potrà effettuare la terapia trombolitica già in ambulanza e la popolazione verrà sensibilizzata ad allertare il 118 alla prima comparsa dei sintomi. Pertanto si ridurrà il numero dei pazienti che non verranno riperfusi a motivo del superamento del tempo soglia di 12 ore dall inizio dei sintomi. Il numero di centri Hub deve essere dimensionato sulla base dei bisogni stimati a seguito della realizzazione della rete, che prevede la rivascolarizzazione con angioplastica immediatamente o entro le 24 ore.gli Hub devono essere distribuiti nel territorio in base alla popolazione residente, tenendo però conto anche dei volumi minimi di attività indispensabili per mantenere buoni standard di qualità. Il Piano Regionale dei Servizi Sanitari identifica due Hub maggiori (dotati di UTIC, Emodinamica e Cardiochirurgia) a Cagliari e Sassari, con bacini di utenza rispettivamente di e abitanti circa, corrispondenti ai territori delle due centrali operative del 118. L Hub di Cagliari è articolato in due poli di emodinamica interventistica (AO Brotzu; San Giovanni di Dio), ha il più alto volume di prestazioni tra i centri sardi e nelle PTCA primarie raggiunge quasi la media italiana. L Hub di Sassari attualmente non ha operatività H24, non raggiunge il numero di PTCA necessarie a coprire il fabbisogno del proprio bacino di utenza e presenta una carenza di circa 8 posti letto di UTIC. Il Piano Regionale dei Servizi Sanitari prevede l attivazione di una struttura di cardiologia con UTIC nell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari (già realizzata dal 2004, non ancora attivata). Tale struttura è dotata di un laboratorio di Emodinamica che può potenziare l attività globale dell Hub e consentire una operatività H24. L angiografo fisso di questa struttura garantirebbe continuità operativa al centro Hub anche durante i fermi per manutenzione o per guasti dell angiografo del SS Annunziata. Il Piano Regionale dei Servizi Sanitari prevede che nel centro Sardegna si possano realizzare sino a tre Hub minori, dotati di emodinamica interventistica. La cardiologia del San Francesco di Nuoro, dotata di UTIC e emodinamica interventistica H24, ha i requisiti per rivestire il ruolo di Hub minore, che potrà coprire i territori della provincia, dell Ogliastra, della parte meridionale della Gallura e 9

10 quella più settentrionale dell oristanese, con un bacino di utenza potenziale di circa abitanti. Un laboratorio di emodinamica è già attivo a Carbonia, ma non effettua routinariamente attività interventistica. Questo centro non è dotato attualmente di una strumentazione conforme agli standard strutturali richiesti per la definizione di un centro Hub e dovrebbe essere potenziato strutturalmente per assolvere a questa funzione. Un altro laboratorio è in via di realizzazione presso la cardiologia dell Ospedale San Martino di Oristano e la sua attivazione è prevista nei primi mesi del 2008, con funzione H24, nella prospettiva di diventare un Hub minore del centro Sardegna. Sarà successivamente valutata la capacita di questi due centri di assicurare e garantire adeguati standard di qualità, tenendo conto del fatto che i rispettivi bacini di utenza sono piuttosto contenuti (< abitanti), ma anche che le distanze e soprattutto i tempi di percorrenza per arrivare agli Hub già esistenti sono piuttosto elevati. 4.4 Standard delle UTIC dei centri HUB Le UTIC dei Centri Hub ricevono e gestiscono tutti gli STEMI e le sindromi coronariche acute ad alto rischio afferenti direttamente al Centro o trasferite dai Centri Spoke del bacino di utenza. Poiché l UTIC Hub deve gestire pazienti con livello medio di rischio più elevato, dal punto di vista assistenziale richiederà una competenza clinica più complessa, compresa la teletrasmissione dell ECG in collegamento con la Centrale 118. L UTIC Hub dovrà avere una dotazione di posti UTIC proporzionata al rispettivo bacino di utenza e adottare un turnover adeguato dei pazienti, per poter gestire l elevato numero di casi ad alto rischio provenienti dai Centri Spoke. A questo scopo potrà essere utilizzato il meccanismo del ritrasferimento precoce nell UTIC Spoke, eventualmente anche con ambulanza non medica, dei pazienti riperfusi e clinicamente stabili. 5. I PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI Dovranno essere previsti protocolli specifici per la gestione extraospedaliera dello STEMI e per la gestione intra-ospedaliera dello STEMI. I protocolli dovranno tenere conto dei seguenti punti: definizione delle UTIC di riferimento per la Centrale Operativa, corrispondenti a quelle dei centri Hub: per il 118 di Cagliari sono le UTIC del Brotzu e del San Giovanni di Dio; per il 118 di Sassari sono le UTIC del presidio SS Annunziata e della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari e l UTIC del San Francesco di Nuoro; individuazione dei Laboratori di Emodinamica interventistica per l angioplastica primaria: per il centro Sud della Sardegna sono i laboratori del Brotzu e del San Giovanni di Dio di Cagliari; per il centro nord è il laboratorio di emodinamica del SS Annunziata (integrato da quello della Azienda- Ospedaliero-universitaria); per il centro Sardegna il laboratorio di emodinamica del San Francesco di Nuoro (in prospettiva anche il laboratorio del San Martino di Oristano); decisione al trattamento fibrinolitico in ambulanza, se indicato in base ai tempi di insorgenza del dolore, al profilo di rischio, all assenza di controindicazioni e ai tempi di percorrenza e di attivazione della sala di emodinamica; trasporto diretto del paziente dal territorio all UTIC o alla sala di Emodinamica, evitando il passaggio in Dipartimento d Emergenza/Pronto Soccorso, se indirizzato ad un centro Hub; trasporto diretto del paziente dal territorio all UTIC, evitando il passaggio in Dipartimento d Emergenza/Pronto Soccorso, se indirizzato ad un centro Spoke; diagnostica rapida e trattamento fibrinolitico direttamente in Pronto Soccorso, nel paziente che arriva con mezzi propri in un ospedale senza UTIC e presenta uno STEMI a basso rischio, insorto da poche ore e senza controindicazioni alla trombolisi; 10

11 trasporto diretto con 118 dal Pronto Soccorso del centro spoke al Centro Hub dei pazienti con STEMI nei quali vi sia indicazione al trattamento con PTCA primaria; definizione delle modalità di somministrazione dei fibrinolitici o degli antiaggreganti piastrinici diversi dall aspirina (clopidogrel; inibitori della glicoproteina IIb/IIIa), in aggiunta ad altri presidi terapeutici (ossigeno, morfina, eparina, acido acetilsalicilico, betabloccanti, nitroderivati, ecc.). 6. IL GOVERNO DELLA RETE Il Gruppo tecnico, presieduto dal Direttore Generale dell Assessorato alla Sanità, assume il compito di elaborare la proposta di organizzazione della rete e i protocolli, di portarla alla discussione e condivisione degli operatori, di programmare la formazione continua degli operatori e di monitorare la realizzazione della rete e valutare il suo funzionamento. Le due aree unitarie di rete, corrispondenti alle due Centrale Operative del 118 di Cagliari e Sassari, debbono avere ciascuna un Comitato locale di coordinamento, composto dai responsabili del 118, delle UTIC e emodinamiche, dei Pronto Soccorso e della Cardiochirurgia, nonché dai direttori sanitari delle Aziende AUSL, Ospedaliere e Ospedaliero-Universitaria presenti in ciascuna area della rete. E compito del governo regionale della rete operare sollecitamente per il superamento delle criticità iniziali evidenziate dal Gruppo tecnico. 7. MONITORAGGIO E REVISIONE DI PROCESSO E REGISTRO REGIONALE DELLO STEMI Per verificare e migliorare costantemente lo standard terapeutico e organizzativo, Il Gruppo tecnico dovrà provvedere al monitoraggio della attività della rete. A tal fine è necessario raccogliere di tutti i dati indispensabili per valutare gli outcomes clinici e gli aspetti epidemiologici, organizzativi e socioeconomici. I seguenti indicatori dovrebbero costituire la base di una scheda raccolta dati: - caratteristiche demografiche del paziente - tempi di comparsa dei sintomi e di allerta del sistema sanitario - primo contatto medico - profilo di rischio - percorsi e tempi di percorsi - struttura e tempo di primo accesso - trattamenti e tempi di trattamenti, - durata della degenza -.outcome clinico ospedaliero I dati regionali sullo STEMI e in sulle sindromi coronariche acute dovrebbero confluire in un Registro regionale dello STEMI, gestito dall Osservatorio Epidemiologico Regionale che renderà fruibili al Gruppo tecnico regionale le elaborazioni su indicatori e report predefiniti. 8. FORMAZIONE CONTINUA DEGLI OPERATORI Per integrare figure professionali diverse in un attività complessa, dove il guadagno in termini di tempo rappresenta una variabile fondamentale, sono indispensabili corsi di formazione e di aggiornamento permanente. La divulgazione dei protocolli diagnostico-terapeutici concordati deve essere rivolta a tutti gli operatori sanitari coinvolti nella rete: medici e infermieri del 118 e dei Pronto 11

12 Soccorso; tutti i cardiologi ospedalieri coinvolti nei turni di guardia; medici e infermieri delle unità coronariche e delle Emodinamiche. E necessario divulgare tra i medici di medicina generale e della continuità assistenziale l importanza di istruire i loro pazienti esposti a rischio cardiovascolare o già coronaropatici affinché in caso di dolore toracico si rivolgano subito al 118. Ciò può rivelarsi decisivo nel ridurre i tempi dell intervento. La programmazione e la gestione dei corsi di formazione e dei rapporti con i medici di medicina generale rientra fra i compiti del Gruppo Tecnico regionale di coordinamento della rete. 9. INFORMAZIONE E EDUCAZIONE DELLA POPOLAZIONE Senza una capillare campagna di informazione e di educazione della popolazione non sarà possibile raggiungere tutti gli obiettivi prefissati. Infatti un aspetto cruciale del progetto dipende dalla tempestività con cui il paziente riconosce i potenziali sintomi di un infarto e decide di allertare il sistema di emergenza. E necessaria una campagna di massa volta ad informare la popolazione su come riconoscere il dolore toracico e sulla importanza e le modalità di attivazione del sistema 118. L informazione della popolazione avverrà utilizzando i media (stampa regionale e TV locali) e mediante materiale illustrativo sulle patologie coronariche acute, da diffondere il più capillarmente possibile (ad esempio negli studi medici, nelle sale di attesa dei Pronto Soccorso, nelle Farmacie, negli aeroporti, nelle scuole, nei posti di lavoro, etc). I contenuti della campagna di informazione dovranno essere definiti dal Gruppo tecnico regionale, con la collaborazione di esperti nel campo dell informazione. La campagna non dovrà avere inizio prima del termine della fase di sperimentazione della rete e il superamento delle criticità più urgenti. ********************************************************************************* Il documento sulle linee guida, i protocolli diagnostico-terapeutici e la scheda sulle criticità dell attuale sistema delle emergenze cardiologiche sono stati stesi da un gruppo di lavoro del Gruppo Tecnico per l attuazione del progetto di rete regionale per le emergenze cardiologiche (istituito con determinazione del Direttore Generale, n. 185 del 16/3/2006), così composto: - prof. Luigi Meloni e prof. Antonello Ganau, Società Italiana di Cardiologia (SIC) sezione regionale - dott. Gian Paolo Scorcu e dott. Paolo Bonomo, Associazione Nazionale Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) sezione regionale - dott. Piero Delogu, Centrale Operativa del 118 di Sassari - dott. Piero Golino, Centrale Operativa del 118 di Cagliari - dott- Bruno Loi, Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI GISE) sezione regionale - dott. Alberto Arru, Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza (SIMEU) sezione regionale 12