SEMINARIO REGIONALE ANCE CALABRIA INCONTRI PITAGORICI DI CARDIOLOGIA

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1 SEMINARIO REGIONALE ANCE CALABRIA INCONTRI PITAGORICI DI CARDIOLOGIA Crotone Hotel Costa Tiziana 1 2 ottobre 2004

2 LINEE GUIDA DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE: QUAL E IL MIGLIOR TRATTAMENTO? PRESENTA: A. BUFFON (CS) ESPERTI A CONFRONTO: -F. P. CARIELLO (Belvedere M.mo) -P. MAZZAROTTO (Cosenza)

3 NSTEMI STEMI

4 NSTEMI: Stratificazione rischio

5 STEMI TIMI SCORE: 16 Variabili T.S. = 0-3: LR T.S. = 5-8: HR T.S. > 8: VHR (Circulation. 2000;102:2031.) 2000 American Heart Association, Inc.

6 H.Risk L. risk PCI Throm. CTR CASA DI CURA

7 NSTEMI STEMI

8 Obiettivi prioritari per una appropriata gestione dei pazienti con IMA Aumentare il numero di pazienti con IMA che arrivano vivi in ospedale Arrivare il più precocemente possibile ad una adeguata terapia di riperfusione, tenendo conto che sia la mortalità che la quantità di tessuto miocardico che può venire salvato sono direttamente proporzionali ai tempi di intervento Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002

9 IL TEMPO NON E UN LIMITE.. IL TEMPO E UNA RISORSA

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11 Benefici della riperfusione Benefici della riperfusione in relazione ai tempi di trattamento Salvataggio miocardico Pervietà coronarica Giugliano RP, Braunwald E. Circulation 2003; 108:

12 Mortalità ( %) CAPTIM: mortalità in relazione ai tempi di randomizzazione < 2 ore > 2 ore 6 5 p = p = Trombolisi preospedaliera PTCA primaria Trombolisi preospedaliera PTCA primaria Steg G et al. Circulation 2002; 106 (suppl 2): II-697

13 Door-to-Needle within 30 minuti Door-to-Balloon within 90 minuti

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15 Trasferimento di pazienti per la PTCA primaria nel mondo reale (NRMI 4) Valutazione clinica 50 = 9 min 25 = 4 min 75 = 15 min Trasporto casaemodinamica 50 = 132 min 25 = 68 min 75 = 219 min Time to balloon 50 = 37 min 25 = 28 min 75 = 50 min 9 min 132 min 37 min Door Pazienti con door-to-balloon <90 min: 3% N. pazienti: 1346 Periodo: gennaio-dicembre min Balloon NRMI 4 Annual Data Report 3/2003

16 NSTEMI STEMI

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21 118 PTCA M M G P.S. Cardiologo Intern. TROMBOLISI PRE-OSPEDALIERA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Ass. Volont.

22 LA RETE PER L EMERGENZA 118 -triage -terapia UTIC - riferimento UTIC - II livello Cardiologia Inv.

23 Sinergia tra Trombolisi e PTCA PTCA Rescue PTCA Facilitata

24 Survival Rescue PTCA after failed fibrinolysis RESCUE I trial 1.0 % Survival PTCA No PTCA 0.6 P= Ellis. Am Heart J 2000; 139:1046 Time (weeks)

25 Pazienti (%) Incidenza di reinfarto e PTCA post-trombolisi in diversi trial clinici ASSENT 3 ASSENT 3 ASSENT 3 GUSTO V GUSTO V CAPTIM DANAMI-2 TNK+Enox TNK+Abx TNK+UFH rpa rpa+abx tpa pre-h tpa+ufh % PTCA realizzate* 29.3% 28.5% 30.9% 8.6% 5.6% 33% 2.5% * PTCA urgenti e non urgenti combinate

26 Sinergismo tra Trombolisi e PTCA (STEMI) e somministrazione Antipiastrinici e PTCA (NSTEMI) PTCA facilitata: la trombolisi supporta la PTCA PTCA rescue : la PTCA supporta la trombolisi in caso di insuccesso Somministrazione precoce di GP IIb/IIIa (?)

27 Pazienti (%) Studio PACT: pervietà coronarica dopo trombolisi precoce con rt-pa o placebo p < % TIMI 2 TIMI % 28% % 33% % p < Placebo rt-pa 50 mg Ross AM et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34:

28 Pazienti (%) PTCA facilitata (Trombolisi) nel mondo reale: mortalità a 30 giorni nel registro USIC % % 9.6% 7.9% 6 5.8% 3 3.2% 3.0% 3.6% 0 Lisi Pre-H Lisi Pre-H No PTCA Lisi Pre-H + PTCA Lisi In-H Lisi In-H No PTCA Lisi In-H + PTCA PTCA primaria No terapia riperfusiva Hanania G. ESC Congress 2003

29 PTCA facilitata: studi clinici in corso 4000 pazienti ASSENT- 4 PCI TNK-tPA + PTCA (no anti-gp IIb/IIIa) vs. PTCA (+/- anti GP IIb/IIIa) Endpoint: morte, scompenso cardiaco, shock cardiogeno 3000 Pazienti CADILLAC-2 1/2 dose TNK-tPA + Tirofiban + PTCA vs. Tirofiban + PTCA Endpoint: morte, scompenso cardiaco 3700 pazienti FINESSE 1/2 dose r-pa + Abciximab + PTCA vs. Abciximab + PTCA Endpoint: morte, scompenso cardiaco, shock cardiogeno 1800 pazienti CARESS 1/2 dose r-pa + Abciximab + PTCA 1/2 dose r-pa + Abciximab Endpoint: morte, reinfarto, recidive ischemiche

30 Trombolisi precoce: a che punto siamo? 2.0% SI Trombolisi preospedaliera 13% In corso procedure per attivarla Terapia riperfusiva avviata in PS/DEU 35% SI 85% NO 65% NO Ital Heart J 2003; 4 (Suppl 3): 3S-75S

31 Epidemiologia dell infarto miocardico acuto in Italia Casi totali di IMA Decessi prima del ricovero Ricoveri totali per IMA Ricoveri in UTIC IMA ST sopra IMA non ST sopra Sottoposti a trombolisi Sottoposti a PTCA primaria Sottoposti a PTCA rescue Nessuna terapia riperfusiva Mortalità intraospedaliera IMA ST sopra Mortalità intraospedaliera IMA non ST sopra Mortalità a 30 giorni IMA ST sopra Mortalità a 30 giorni IMA non ST sopra Ricoveri in altri reparti % 30% 50% 15% 10% 35% 7.5% 5.2% 9.5% 7.1% BLITZ 2001

32 Pazienti (%) Sopravvivenza nelle prime 24 ore dall esordio dei sintomi di IMA % 4% 7% 21% 39% 21% 14% non ancora ricoverati e vivi ricoverati e vivi deceduti dopo il ricovero 14% 35% 21% 26% deceduti prima del ricovero 30% vivi 42% deceduti in ospedale 26% deceduti prima del ricovero 32% Prime 24 ore dall insorgenza dell IMA giorno 28 Dati del Registro MONICA di Augsburg (mod.) Eur Heart J 1998; 19:

33 PROGETTO L Azienda Sanitaria Numero 1 di Paola si pone come obiettivo prioritario quello di aumentare il numero di pazienti affetti da Infarto Miocardico Acuto che arrivino vivi in ospedale, attraverso una appropriata gestione nelle prime fasi (dall intervento dei sistemi di emergenza all arrivo nelle Unità di Terapia Intensiva Coronarica).

34 Coinvolgimento Cardiologie ed UTIC PS 118 Associazioni di Volontariato (Progetto PAD) Successivo coinvolgimento MMG

35 Formazione: tre eventi 1. Corso di formazione urgenze ed emergenze cardiologiche per Infermiere (P.S. 118, U.T.I.C. e Reparti Cardiologia) 2. Corso di formazione urgenze ed emergenze cardiologiche per Medico (P.S. 118, U.T.I.C. e Reparti Cardiologia) 3. Corso di formazione urgenze ed emergenze cardiologiche per Medico ed Infermiere Rianimazione cardiopolmonare e defibrillazione (P.S. 118, U.T.I.C. e Reparti Cardiologia)

36 Flow chart della terapia per IMA ALTO RISCHIO PTCA non disponibile < 90 Farmaci di facilitazione preospedalieri < 90 PTCA primaria PTCA facilitata BASSO RISCHIO Trombolisi preospedaliera PTCA Rescue Richichi G, Pristipino C. Ital Heart J Suppl 2001; 10:

37 Criteri di scelta della strategia riperfusiva La PTCA è generalmente da preferire se: La trombolisi è genera lmente da preferire se: Disponibilità di centro esperto / Tempi brevi Esperienza operatore > 75 interventi/anno Esperienza team > 36 PTCA primarie/anno Door-to-balloon < 90 minuti IMA ad alto rischio Shock cardiogeno Classe Killip > 2 Età > 75 anni Rischio emorragico elevato Pregresso stroke/tia Presentazione tardiva > 2-3 ore dall insorgenza dei sintomi La strategia invasiva non è un opzione Emodinamica occupata o non disponibile Difficoltà accesso vascolare Inaccessibilità a un centro esperto La PTCA non è realizzabile in tempi adeguati Lunghi tempi di trasferimento Door-to-balloon > 90 minuti Ritardo > 1 ora vs. trombolisi Presentazione molto precoce + tempi lunghi per la PTCA < 1-2 ore dall insorgenza dei sintomi Dubbio diagnostico

38 Sistema Hub & Spoke SPOKE SPOKE SPOKE SPOKE SERVER CENTRALE (118?) HUB con emodinamica SPOKE Pristipino C. XXXI Congresso Nazionale ANMCO, Firenze 2001

39 Sistema Hub & Spoke SPOKE SERVER CENTRALE PTCA UTIC HUB Richichi G, Pristipino C. IV Giornate Cardiologiche in Sardegna, Cagliari 2003