INDICAZIONI ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE

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Giorgia Sacchi
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1 INDICAZIONI ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE

2 Dei paz ricoverati nella nostra Unità di Riabilitazione dal 2001 al 2006 il 39% erano pazienti con anmnesi positiva per recente IMA (tra i 30 e 120 gg precedenti il ricovero). Dei pz ricoverati entro 30gg la > parte erano stati sottoposti a chirurgica: 60 recente IMA BPAC (60%) PTCA (17%) % tp medica (23%) 10 0 tp farmacologica PTCA BPAC

3 La miocardica, cioè la riperfusione di tessuto miocardico in cui sia assente o ridotto l'apporto di sangue e sia presente miocardio vitale, può essere eseguita con approcio chirurgico percutaneo...il progresso delle tecniche percutanee sta progressivamente colmando il divario tra le 2 procedure

4 Rivascolarizzazione chirurgica: apertura chirurgica del torace tramite sternotomia e innesto sulle coronarie di ponti vascolari (arteriosi o venosi) con ripristino del flusso a valle del tratto stenotico Angioplastica + stenting: dilatazione meccanica del vaso stenotico con gonfiaggio di un pallone posizionato all'estremità di un catetere e successivo impianto di endoprotesi (stent) La scelta nel paz coronaropatico si basa su: sintomi, numero e anatomia delle coronarie malate (tortuosità, biforcazioni), estensione, severità e caratteristiche (calcificazioni, trombosi) delle lesioni, interessamento di TC/tratto prossimale dell'iva, funzione ventricolare sinistra.

5 La è effettuata in pz in cui sia stata fatta diagnosi di coronaropatia critica sulla base della CGF eseguita come procedura: D'emergenza (< 2h): STEMI / NSTEMI ad alto rischio (angina refrattaria o ricorrente associata a alterazioni dinamiche dell'st / segni di SCC / aritmie potenzialmente fatali / instabilità emodinamica) Precoce (48/72h): SCA a rischio medio/elevato: NSTEMI/angina instabile (aumento TnI / alterazioni ECG / DM / ridotta FR / ridotta FE / pregresso IMA-PTCA-BPAC / angina precoce post-ima) Linee guida x trattamento di NSTEMI: ESC 2007

6 D'Elezione (dopo valutazione non invasiva di ischemia inducibile): - SCA a basso rischio (non ricorrenza dei sintomi, non segni di SCC, non incremento TnI e non alterazioni Ecg all'accesso e dopo 6-12h ECG) - CAD cronica: - angina stabile per il controllo dei sintomi - angina silente con ischemia inducibile ai test provocativi per migliorare la prognosi farmacologica - CAD cronica non controllata dalla tp massimale - già rivascolarizzati con ripresa dei sintomi / ischemia inducibile

7 TRATTAMENTO: Nei casi trattati in emergenza la procedura di I scelta per ridurre sintomi, estensione dell'ischemia e progressione del danno miocardico è la riperfusione tramite ricanalizzazione con PCI del vaso colpevole o, quando non disponibile, tramite fibrinolisi La chirurgica d'emergenza non può essere fatta di routine nel trattamento dello STEMI (tempi troppo lunghi!!!); riservata solo ad alcuni casi (10-20%): complicanze minacciose (shock cardiogeno, disfunzione mitralica severa, rottura del SIV...), persistenza sintomi nonostante trombolisi/pci, anatomia coronarica ad alto rischio (stenosi critica di TC)

8 TRATTAMENTO: La PCI + stent è la tecnica preferibile nei casi di precoce (48-72h dopo IMA). BPAC solo se PCI inefficace o anatomia che impone la correzione chirurgica (TC / multivasale estesa). Nelle NSTEMI sottoposte a PCI è indicato il trattamento con inibitori di GP IIb/IIIa se alto R, ischemia refrattaria, TnI alta, alterazioni ECG dinamiche, DM Nei casi trattati in modo conservativo (SCA a medio - basso rischio / CAD cronica) la scelta viene fatta tra: terapia farmacologica in elezione

9 Nella CAD CRONICA in particolare: Le linee guida delle società cardiologiche internazionali (ACC/AHA 2002; ESC 2006) non sono ancora del tutto concordi circa la scelta tra terapia medica / miocardica. In particolare nella gestione di pz a basso-medio rischio: L.GUIDA AMERICANE: superiorità della (sia BPAC che PTCA) sulla tp medica in termini di aumento della sopravvivenza e di controllo della sintomatologia L.GUIDA EUROPEE: prognosi + favorevole di pz con CAD cronica. tp medica come primo approccio e in caso di evidenza di ischemia nonostante tp ottimizzata

10 Secondo le linee guida americane e europee Vi è accordo sull'indicazione al BPAC in caso di: Malattia significativa del TC (>50%) o equivalente (stenosi > 70% ostiale/prox di IVA e CF) Malattia bivasale con interessamento di IVAprox + bassa FE / ischemia inducibile Malattia trivasale con interessameno dell'iva, soprattutto se bassa FE Malattia coronarica con anatomia sfavorevole alla procedura percutanea Coronaropatia mono o bivasale in pz sopravvissuti a morte cardiaca improvvisa/tvs. Nei pz diabetici coronaropatici è da preferirsi il BPAC

11 Vi è accordo sull'indicazione alla PTCA in caso di: coronaropatia monovasale bivasale non interessante IVA prox multivasale interessante IVA prox con anatomia favorevole, in pz non diabetico e conservata FE. BPAC o PTCA in : coronaropatia mono o bivasale senza interessamento di IVA prox ma ampia area di miocardio vitale e criteri di alto rischio ai test non invasivi In sogg già BPAC (procedura + efficace: reintervento;ptca x pz ad alto R chirurgico/graft con LIMA su IVAancora funzionante

12 LA RIVASCOLARIZZAZIONE NON BASTA!!!!...si deve educare il paziente ad una corretta prevenzione secondaria (modificare lo stile di vita: astensione dal fumo, attività fisica regolare, calo ponderale, dieta ipolipidica)... al fine di mantenere i risultati della RIABILITAZIONE!!!

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