Cardiopatia ischemica cronica stabile (SCAD) Terapia medica vs terapia meccanica Nuove linee guida ESC Fabio Belluzzi. Grazie Giovanni per il titolo!

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1 Cardiopatia ischemica cronica stabile (SCAD) Terapia medica vs terapia meccanica Nuove linee guida ESC Fabio Belluzzi Grazie Giovanni per il titolo!

2 Dipartimento di Cardiologia Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano Università degli Studi di Milano Fabio Belluzzi

3 Ciò che deve essere messo al primo posto nella pratica medica è il benessere del paziente; e tra tutti i modi possibili per farlo stare bene dovrebbe essere scelto il meno fastidioso. Ablo o coro, ma a stento, lo curo! Frase rubata a: - Ippocrate ( a.c.) - Melandri da e poi ri-rubata a - Cuccia alla IX Giornata Cardiologica Clinica Menaggio Belluzzi

4 Non esiste nulla di più controverso della SCA ed a stabilirne la sua stabilità

5 Queste lesioni sono strutture dinamiche, in continua evoluzione

6 Rimodellamento in continua evoluzione

7 A chi ci rivolgiamo? 1. pz. con angina pectoris (o equivalenti anginosi) stabile dovuta a CAD Cardiopatia ischemica cronica stabile (SCAD) 2. pz precedentemente sintomatici per CAD, critica o no, divenuti asintomatici grazie a trattamento e che necessitano di regolare follw-up 3. pz che per la prima volta lamentano angina, ma giudicati in condizione cronica stabile

8 SCAD: l approccio step by step 1. Calcolo della probabilità pre-test di malattia (PTP) 2. Test non invasivi per confermare la diagnosi 3. Terapia medica ottimale (OMT) e stratificazione del rischio di eventi cardiovascolari Coronarografia

9 Valutazione clinica Anamnesi fattori di rischio cardiovascolari (dislipidemia, diabete mellito ) sintomi e segni caratteristici consentono di distinguere tre categorie di dolore toracico : 1. - angina tipica Esami di base 2. - angina atipica 3. - dolore toracico non anginoso esami di laboratorio (emocromo, glicemia a digiuno, profilo lipidico, f. renale da controllare poi annualmente); troponina: pz ricoverati per SCAD sintomatica elettrocardiogramma Eco TT informazioni su morfologia, funzione e cinesi. In assenza di variazioni cliniche, no indicazione a controlli seriati Ecodoppler TSA: la presenza di ispessimento mio-intimale o placche probabilità di CAD RMN cardiaca: eco TT con scarsa finestra acustica Holter ECG: sospette aritmie o angina vasospastica RX torace: in casi selezionati

10 Non c è davvero spazio per la rivascolarizzazione miocardica nel paziente stabile?

11 La terapia meccanica serve ma a volte è anche dannosa se si sbagliano gli obiettivi! RSM - 26 giugno 1944

12 Stadiazione dell'angina pectoris secondo la definizione di rischio VS mortalità / VS area ischemica / VS interessamento coronarico con: stress test - imaging e - Angio TC Cardiaca Angio -TC (CTA) La tomografia computerizzata angiografica è sempre più utilizzata per valutare le arterie coronarie.

13 Classificazione modificata dell angina secondo la Canadian Cardiovascular Society (CCS) Classe 1 L attività fisica abituale, come camminare o salire le scale non causa angina. L angina si manifesta tipicamente durante esercizio strenuo, rapido o prolungato durante attività lavorative o ricreative. Classe 2 Lieve limitazione delle attività abituali. L angina si manifesta tipicamente: (a) camminando o salendo le scale rapidamente oppure camminando in pianura per più di 200 metri o salendo più di 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambientali normali; (b) camminando o salendo le scale dopo i pasti, in ambiente freddo o ventoso, (c) camminando in salita, (d) durante stress emotivo. Classe 3 Marcata limitazione dell attività fisica abituale. L angina si manifesta camminando per meno metri o salendo 1 o 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambientali normali. Classe 4 Incapacità ad eseguire qualsiasi attività fisica senza angina. L angina può essere presente a riposo.

14 Qual è il processo decisionale in base alla gravità dei sintomi / ischemia? Prima terapia medica e rinviare coro!

15 Rapporto di rischio per la rivascolarizzazione precoce vs terapia medica in funzione della % miocardio ischemico nei pazienti con <10% miocardio ischemico. Hachamovitch R et al. Eur Heart J 2011;32: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com

16 10% di 16 segmenti = 1,6

17 Durata della vita è da riferirsi al miocardio ischemico nei pazienti con <10% miocardio ischemico.

18 % Morte cardiaca: confronto terapia medica vs estensione malattia coronarica (Vasi interessati - IVA e lesioni). Morte Cardiaca

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32 : MINORI PROCEDURE

33 : MINOR COSTO DELLA CURA

34 MIGLIORAMENTO DELL ESERCIZIO

35 RIDUZIONE DELL ISCHEMIA RICORRENTE NELLA POST NOSTEMI

36 M. Kosiborod, S. Arnold, JA Spertus et al. JACC 2013 (TERISA)

37 M. Kosiborod, S. Arnold, JA Spertus et al. JACC 2013 (TERISA)

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40 CONCLUSIONI Riduzione attacchi anginosi e consumo di NTG sl nei pazienti con DMT2 e SCAD Il farmaco si è dimostrato sicuro e ben tollerato. Prevenire è meglio che curare

41 Lunedì 18 maggio 1959 Reggenti della Serenissima Repubblica di San Marino S.E. Marino Benedetto Belluzzi e S.E. Agostino Biordi incontrano Papa Giovanni XXIII GRAZIE PER L ATTENZIONE!