Linee Guida per le Nuove Troponine ad Alta Sensibilità

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1 12 Aprile 2013, Baggiovara (MO) Aggiornamenti in Immunometria, 2 Convegno Linee Guida per le Nuove Troponine ad Alta Sensibilità Aldo Clerico Scuola Superiore Sant Anna Fondazione Regione Toscana G. Monasterio clerico@ftgm.it

2 GRUPPO DI STUDIO INTER-SOCIETARIO BIOMARCATORI CARDIACI Proposta per l utilizzo in Pronto Soccorso delle troponine cardiache misurate con metodi di ultima generazione in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamente del tratto ST. Gruppo di Lavoro: Nicola Binetti, Ivo Casagranda, Mario Cavazza, Aldo Clerico, Marcello Galvani, Filippo Ottani, Martina Zaninotto. Gruppo esterno di esperti (Advisory Board) : Luigi Maria Biasucci, Gianfranco Cervellin, Tiziano Lenzi, Giuseppe Lippi, Mario Plebani,, Marco Tubaro.

3 GRUPPO DI STUDIO INTER-SOCIETARIO BIOMARCATORI CARDIACI Viene proposto un documento il cui scopo è raggiungere un consenso sull utilizzo delle troponine cardiache di ultima generazione nel setting dell urgenza in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI).

4 Proposta per l utilizzo in Pronto Soccorso delle troponine cardiache misurate con metodi di ultima generazione in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamente del tratto ST. I punti fondamentali sui quali si ritiene necessario raggiungere un consenso ed una condivisione sono essenzialmente: 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. 2. Appropriatezza della richiesta. 3. Conferma biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-in). 4. Esclusione biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-out).

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6 I VALORI DI RIFERIMENTO DELLA ctni POSSONO DIPENDERE DALL ETA E DAL SESSO Femmine Maschi

7 Authors determined the age-dependent 99th ctnt percentiles in a random sample of individuals and in emergency room (ER) patients without apparent conditions associated with increased ctnt concentrations. (Clin Chem 2012; 58:619-27)

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11 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. RACCOMANDAZIONE I Si dovrebbero definire metodi di ultima generazione per il dosaggio delle troponine cardiache I (ctni) e T (ctnt) solamente i metodi immunometrici che misurano il 99 percentile dei valori nella popolazione di riferimento con precisione uguale od inferiore al 10% (espresso come coefficiente di variazione, CV), come richiesto dalle linee guida internazionali. Comunque, i metodi di ultima generazione che mostrano una imprecisione intermedia (10-20%) a livello del 99 percentile dovrebbero essere considerati clinicamente utilizzabili.

12 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. RACCOMANDAZIONE II Si dovrebbero definire metodi di ultima generazione ad alta sensibilità solamente quei metodi che misurano i livelli di ctni e ctnt nella maggioranza (>75%) dei soggetti adulti apparentemente sani che costituiscono la popolazione di riferimento normale.

13 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. RACCOMANDAZIONE III La popolazione di riferimento, su cui calcolare il 99 percentile dei valori delle ctni e ctnt, dovrebbe essere costituita da almeno 300 soggetti adulti apparentemente sani di entrambi i sessi con un largo range di età. Tale popolazione di riferimento dovrebbe inoltre possedere caratteristiche demografiche le più simili possibili ai pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza con dolore toracico e con sospetto di sindrome coronaria acuta.

14 Proposta per l utilizzo in Pronto Soccorso delle troponine cardiache misurate con metodi di ultima generazione in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamente del tratto ST. I punti fondamentali sui quali si ritiene necessario raggiungere un consenso ed una condivisione sono essenzialmente: 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. 2. Appropriatezza della richiesta. 3. Conferma biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-in). 4. Esclusione biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-out).

15 2. Appropriatezza della richiesta RACCOMANDAZIONE I La misura delle troponine cardiache dovrebbe essere richiesta nei pazienti che arrivano in Pronto Soccorso per dolore toracico in atto o pregresso.

16 2. Appropriatezza della richiesta RACCOMANDAZIONE II La misura delle troponine dovrebbe essere considerata anche in quei pazienti che non presentano dolore toracico, ma che hanno uno dei seguenti sintomi considerati equivalenti di dolore anginoso: dispnea isolata ad insorgenza improvvisa, diaforesi, cardiopalmo, nausea/ vomito, astenia improvvisa, stato confusionale acuto e sincope. Questi sintomi possono far porre il sospetto che sia presente una sindrome coronarica acuta.

17 2. Appropriatezza della richiesta RACCOMANDAZIONE III Con riferimento ai sintomi di presentazione di cui al punto 2, la misura delle troponine dovrebbe essere richiesta in particolare, nei pazienti, che presentano almeno una delle seguenti condizioni: pregresso ictus, precedenti di scompenso cardiaco, età avanzata (> 75 aa.), diabete mellito, sesso femminile.

18 2. Appropriatezza della richiesta RACCOMANDAZIONE IV La determinazione delle troponine misurate con metodi di ultima generazione, caratterizzate da elevata sensibilità diagnostica, rende inappropriata la richiesta concomitante di altri marcatori biochimici di danno ed ischemia miocardica (mioglobina, CK-MB).

19 Rule-in e rule-out dei pazienti con sospetto Infarto del Miocardio

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25 Proposta per l utilizzo in Pronto Soccorso delle troponine cardiache misurate con metodi di ultima generazione in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamente del tratto ST. I punti fondamentali sui quali si ritiene necessario raggiungere un consenso ed una condivisione sono essenzialmente: 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. 2. Appropriatezza della richiesta. 3. Conferma biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-in). 4. Esclusione biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-out).

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28 Corrisponde ad una variazione del 66%

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30 3. Conferma biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-in) RACCOMANDAZIONE I Troponina all ammissione (T0) uguale o superiore al 99 percentile: si raccomanda di eseguire dei prelievi seriali (T1) ad intervalli di 3 ore (per i metodi ad alta sensibilità) o 6 ore (per i metodi di nuova generazione ma non ad alta sensibilità). Un ulteriore campione a 6 ore può essere considerato opzionale per i metodi ad alta sensibilità. Interpretazione: l analisi cinetica risulta suggestiva per necrosi miocardica se l incremento delle concentrazioni nel prelievo effettuato dopo 3/6 ore (T1) è superiore o uguale al 50% rispetto al valore basale (T0).

31 3. Conferma biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-in) RACCOMANDAZIONE II Troponina all ammissione(t0) inferiore o uguale al 99 percentile: si raccomanda di eseguire prelievi seriali (T1) ad intervalli di 3 ore (per i metodi ad alta sensibilità) o 6 ore (per i metodi di nuova generazione ma non ad alta sensibilità). Il prelievo a 6 ore può essere ritenuto opzionale per i metodi ad alta sensibilità. Interpretazione: l analisi cinetica deve essere considerata suggestiva per necrosi miocardica se la concentrazione di troponina nel prelievo effettuato dopo 3/6 ore (T1) risulta superiore al 99 percentile ed inoltre l incremento è pari al 50% o più rispetto al valore basale (T0).

32 METODI DI MISURA AD ELEVATA SENSIBILTA DOLORE TORACICO ACUTO Basale (T0) Dopo 3 h (T1) Valore Tn < 99 percentile Valore Tn 99 percentile Valore > 99 percentile con variazione > 50% Valore > 99 percentile con variazione > 50% SETTING ISCHEMICO IMA * Setting ischemico: sintomi (dolore toracico o equivalente ischemico) e/o variazioni ECG e/o variazioni imaging

33 METODI CLINICAMENTE UTILIZZABILI DOLORE TORACICO ACUTO Basale (T0) Dopo 6 h (T1) Valore Tn < 99 percentile Valore Tn 99 percentile Valore > 99 percentile con variazione > 50% Valore > 99 percentile con variazione > 50% SETTING ISCHEMICO IMA * Setting ischemico: sintomi (dolore toracico o equivalente ischemico) e/o variazioni ECG e/o variazioni imaging

34 Proposta per l utilizzo in Pronto Soccorso delle troponine cardiache misurate con metodi di ultima generazione in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamente del tratto ST. I punti fondamentali sui quali si ritiene necessario raggiungere un consenso ed una condivisione sono essenzialmente: 1. Correttezza ed appropriatezza della terminologia. 2. Appropriatezza della richiesta. 3. Conferma biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-in). 4. Esclusione biochimica della diagnosi di infarto miocardico (Rule-out).

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36 4. Esclusione biochimica di infarto del miocardico (Rule-out) RACCOMANDAZIONE I Per il rule out dell infarto acuto del miocardio, la determinazione della troponina misurata con metodi di ultima generazione, ma non ad alta sensibilità, dovrebbe essere effettuata al tempo 0 (arrivo in Pronto Soccorso) e dopo 6 ore. Se tutti i valori riscontrati sono al 99 percentile o la variazione di concentrazione è < al 50% (al di sotto del 99 percentile) il paziente può essere dimesso.

37 4. Esclusione biochimica di infarto del miocardico (Rule-out) RACCOMANDAZIONE II Se si utilizza un metodo ad alta sensibilità, si consiglia una determinazione al tempo 0 e dopo 3 ore. Se entrambi i valori sono inferiori al limite di sensibilità analitica, il paziente può essere dimesso. Se ambedue i valori sono < al 99 percentile ed il paziente è a rischio basso o intermedio per la sindrome coronarica acuta il paziente può essere dimesso. I pazienti con sintomi recidivanti e probabilità alta di malattia coronarica dovrebbero essere trattenuti in osservazione oltre le 3-6 ore, ovvero fino alla diagnosi definitiva.

38 Esclusione biochimica di infarto del miocardico DOLORE TORACICO ACUTO Basale (T0) Dopo 3 h (T1) Dopo 3 h (T2) Valore Tn < 99 percentile Valore < 99 percentile con variazione < 50% Valore Tn 99 percentile Valore > 99 percentile senza variazione (<50% vs T0) Valore > 99 percentile senza variazione (<50% vs T0) IMA IMPROBABILE

39 GRUPPO DI STUDIO INTER-SOCIETARIO BIOMARCATORI CARDIACI

40 and Italy?

41 Definire appropriati limiti di riferimento per ogni metodo. Valutare la variabilità biologica della ctni e ctnt nei soggetti normali e nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Stabilire se vi sono differenze nel rilascio da parte dei cardiomiociti e quindi anche nei livelli circolanti delle ctni e ctnt nei soggetti normali rispetto ai pazienti con differenti forme di danno cardiaco acuto o cronico. Stabilire se vi è una relazione stretta tra i livelli circolanti di ctni e ctnt e l estensione del danno tissutale a livello del miocardio.

42 Valutare l accuratezza diagnostica e prognostica (a breve e medio-periodo) in pazienti con Sindrome Coronarica Acuta dei metodi a più elevata sensibilità utilizzando come cut-off sia il 99 percentile della popolazione di riferimento, sia valori decisionali calcolati con analisi statistiche appropriate. Parallelamente valutare se sia più conveniente utilizzare una variazione in valore assoluto (metodo-dipendente) od un valore percentuale valido per tutti i metodi.

43 12 Aprile 2013, Baggiovara (MO) Aggiornamenti in Immunometria, 2 Convegno Linee Guida per le Nuove Troponine ad Alta Sensibilità Aldo Clerico Scuola Superore Sant Anna Fondazione Regione Toscana G. Monasterio clerico@ftgm.it