Cardiopatia ischemica. Lezione 2

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1 Cardiopatia ischemica Lezione 2

2 Presupposti The coronary circulation is unique in that it is responsible for generating the arterial pressure that is required to perfuse the systemic circulation and yet, at the same time, has its own perfusion impeded during the systolic portion of the cardiac cycle. Because myocardial contraction is closely connected to coronary flow and oxygen delivery, the balance between oxygen supply and demand is a critical determinant of the normal beat to beat function of the heart. When this relationship is acutely disrupted by diseases affecting coronary blood flow, the resulting imbalance can immediately precipitate a vicious cycle, whereby ischemia-induced contractile dysfunction precipitates hypotension and further myocardial ischemia.

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7 C.I. e TSRM Dolore toracico sospetto STEMI/NSTEMI Morte improvvisa

8 Dolore toracico tipico Retrosternale Oppressivo Mal definito/irradiato Con sintomi e segni neurovegetativi

9 Localizzazione

10 Diagnosi ECG Marcatori di danno miocardico (TnI) Ecocardiogramma in casi selezionati

11 Quadri clinici Angina STEMI/NSTEMI

12 Infarto miocardico acuto Si classifica in maniera clinico/ strumentale, a seconda del tipo di coinvolgimento dell ECG STEMI e NSTEMi hanno fisiopatologia diversa e si trattano diversamente STEMI e NSTEMI hanno prognosi diversa

13 Legenda STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction NSTEMI Non-ST Elevation Myocardial Infarction

14 Legenda STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction NSTEMI Non-ST Elevation Myocardial Infarction

15 circa 4.5 % con PCI Primaria

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19 Caso n 1 78 aa Diabetico/iperteso/ dislipidemico Da qualche tempo dolore retrosternale oppressivo da sforzo oggi dolore di lunga durata

20 STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG

21 STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG

22 STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG

23 STEMI Dolore prolungato TnI a 3 ore dall insorgenza dei sintomi : 3,5 mcg/l ECG

24 Coronarografia Metodo diagnostico arteriografico che permette di visualizzare il lume delle coronarie e le eventuali ostruzioni mediante mezzo di contrasto. In corso di arteriografia è possibile disostruire il vaso (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

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30 DA e Cx LAO craniale

31 CDx LAO

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33 Caso n 2 83 aa ipertesa, dislipidemica improvviso dolore epigastrico con sincope ed ipotensione in casa di riposo

34 STEMI Dolore prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 0,65 mcg/l ECG

35 STEMI Dolore prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 0,65 mcg/l ECG

36 STEMI Dolore prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 0,65 mcg/l ECG

37 Complicanze STEMI Aritmiche Ischemiche Meccaniche

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39 Meccaniche estensione dell infarto molto ampia, disturbo di contrazione ischemia ricorrente ed intrattabile, disturbo di contrazione disfunzione valvolare, disturbo emodinamico

40 Meccaniche estensione dell infarto molto ampia, disturbo di contrazione ischemia ricorrente ed intrattabile, disturbo di contrazione disfunzione valvolare, disturbo emodinamico

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42 Terapia medica ASA (-24% mortalità in STEMI Clopidogrel (-18% mortalità) antigpiibiiia anti-ischemici

43 Terapia medica ASA (-24% mortalità in STEMI Clopidogrel (-18% mortalità) antigpiibiiia anti-ischemici

44 NSTEMI Causato per lo più da trombo ricco in piastrine piuttosto che in fibrina Non necessariamente deve andare subito in emodinamica Può avere prognosi migliore Può seguire percorsi non-invasivi

45 Paziente n 3 64 anni fumatore obeso angina da sforzo ingravescente; da qualche giorno dolori sospetti anche a riposo

46 NSTEMI Dolore frequente ed ingravescente, anche prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 1,48 mcg/l ECG

47 NSTEMI Dolore frequente ed ingravescente, anche prolungato TnI a 2 ore dall insorgenza dei sintomi : 1,48 mcg/l ECG

48 Approccio non-invasivo Non tutti i quadri di SCA sono uguali Stratificare il rischio Testing non-invasivo prima di coro CoroTC in PS

49 Valutazione della perfusione miocardica SPECT Eco-stress

50 SPECT I traccianti radioattivi tendono ad entrare nella cellula miocardica a seconda della integrità di membrana, delle loro caratteristiche analoghe agli ioni di scambio transmembrana ed all integrità metabolica

51 SPECT Se il miocardio è vitale, vi sarà distribuzione del tracciante nella cellula Se sotto sforzo vi sarà un fenomeno ischemico che comprometta le normali funzioni cellulari, il tracciante non si fisserà

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56 Il teorema di Bayes consente, conoscendo la prevalenza di una malattia, e la sensibilità e la specificità di un test per la sua diagnosi, di calcolare la probabilità di malattia in caso di test positivo (o la probabilità di assenza della malattia in caso di test negativo). Consente, in altre parole, il passaggio dalla patologia medica alla clinica medica, e fornisce le basi della razionalità della diagnostica di laboratorio e, a un livello superiore, della decisione medica.

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58 Appropriatezza Table 2. Detection of CAD/Risk Assessment in Asymptomatic Patients Without Known CAD Indication Appropriate Use Score (1 9) Noncontrast CT for CCS Global CHD Risk Estimate Low Intermediate High 9. Family history of premature CHD A (7) 10. Asymptomatic No known CAD 11. Asymptomatic No known CAD Coronary CTA I (2) A (7) U (4) Global CHD Risk Estimate Low Intermediate High Coronary CTA Following Heart Transplantation I (2) I (2) U (4) 12. Routine evaluation of coronary arteries U (6) A indicates appropriate; I, inappropriate; and U, uncertain.

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60 Take home STEMI > PCI emergenza NSTEMI molto spesso PCI elezione Angio fornisce dato anatomico e non funzionale SPECT fornisce dato funzionale

61 Take home clinica Fattori di rischio Probabilità di malattia Cosa aspettarsi durante un esame urgente Complicanze