della rivascolarizzazione miocardica
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- Gianleone Riccardi
- 7 anni fa
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1 Indicazioni i i alla chirurgia i della rivascolarizzazione miocardica Luigi Martinelli SC di Cardiochirurgia Dip Cardiologico De Gasperis AO Niguarda Ca Granda, Milano
2 CABG nell infarto miocardico acuto Linee-Guida ACCF-AHA CLASSE I PCI non fattibile ischemia refrattaria ampia area ischemica instabilità emodinamica anatomia adeguata complicanze meccaniche concomitanti shock cardiogeno Circulation 2011 aritmie maligne in CAD 3V e/o TCCS
3 CABG nell infarto miocardico acuto Linee-Guida ACCF-AHA CLASSE II Circulation 2011
4 CABG nell infarto miocardico acuto Linee-Guida ACCF-AHA CLASSE III piccola area ischemica stabilità emodinamica no-reflow Circulation 2011
5 Eur Heart J 2010 CABG nello STEMI
6 CABG e IMA: timing operatorio e mortalità Lee DC, Ann Thorac Surg 2001
7 Weiss ES, J Thorac Cardiovasc Surg 2008
8 Weiss ES, J Thorac Cardiovasc Surg 2008
9 Shahian DM, Ann Thorac Surg 2009
10 CABG in angina instabile/nstemi Linee-Guida ACCF-AHA Circulation 2011
11 CABG in angina instabile/nstemi Stenosi TCCS PCI non fattibile ed ischemia refrattaria Stenosi di IVA prox PCI non fattibile AHA/ACC Guidelines 2004
12 CABG in angina instabile/nstemi Eur Heart J 2010
13 CABG nella sindrome coronarica acuta Criticità peculiari Timing chirurgico (emergenza/urgenza vs elezione) Stabilizzazione farmacologica Stabilizzazione mediante PCI della culprit lesion Raffreddamento dell IMA Terapia antitrombotica e sanguinamento
14 CABG nella sindrome coronarica acuta Rischio di STEMI Rischio di morte in terapia medica Rischio chirurgico in emergenza Complicanze emorragiche
15 Sindrome coronarica acuta Coronarografia Lesioni i minacciose i (TCCS IVA prox) PCI non fattibile Malattia trivasale Ischemia refrattaria? NO Culprit lesion PCI fattibile? SI NO SI CABG urgente CABG elettivo CABG elettivo di completamento
16 Sindrome coronarica acuta Coronarografia Lesioni i minacciose i (TCCS IVA prox) PCI non fattibile Malattia trivasale Ischemia refrattaria? NO Culprit lesion PCI fattibile? SI NO SI CABG urgente CABG elettivo CABG elettivo di completamento
17 Lesione minacciosa: caso clinico Sig.ra SL, 78 anni ricovero per angina instabile Coronarografia d emergenza: subocclusione TCCS e stenosi di CD Triplice CABG d emergenza Decorso regolare Dimessa in VIIIa giornata postop
18 Angina instabile e calcificazioni coronariche: caso clinico Sig. GL, 71 anni Stenosi aortica severa, FEVS 40%, emodialisi Nov 08: angina instabile refrattaria alla aateapae terapia ev Coronarografia: malattia trivasale con severa e diffusa calcificazione Nov 08: bypass di IVA, CFX e CD non aggredibili SVAo con bioprotesi e IABP Dimesso in XVIa giornata postop
19 Angina instabile e calcificazioni coronariche: caso clinico Sig. GL, 71 anni Stenosi aortica severa, FEVS 40%, emodialisi Nov 08: angina instabile refrattaria alla aateapae terapia ev Coronarografia: malattia trivasale con severa e diffusa calcificazione Nov 08: bypass di IVA. CFX e CD non aggredibili. SVAo con bioprotesi e IABP Dimesso in XVIa giornata postop
20 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
21 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
22 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
23 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
24 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
25 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
26 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
27 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
28 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
29 Ristenosi ricorrente ed angina instabile Sig. AC, 57 anni Feb 08: IMA posteriore, malattia trivasale con CD ipoplasica, culprit lesion PCI (CFX) con BMS e dopo 5 gg 2 DES su IVA Mag 08: angina instabile, ristenosi intrastent di CFX, DES su CFX Giu 08: ristenosi i intrastent t t di IVA e CFX, DES su IVA e CFX Dic 08: angina instabile, ristenosi intrastent di IVA e CFX, anatomia coronarica non favorevole per CABG, DES su IVA e CFX
30 PCI or CABG?
31 i pazienti non sono tutti uguali! Età Prognosi quoad vitam Stato generale Comorbilità Qualità dei condotti Instabilità clinica Anatomia coronarica Expertise del centro PCI CABG STRATIFICAZIONE
32 Registro Controindicazioni: CABG vs PCI Allocazione - motivo CABG (1077 pz) Anatomia coronarica complessa 70.9% Occlusione cronica non trattabile 22.0% Ostacoli alla terapia anti-piastrinica 0.9% Rifuto del pz alla PCI 0.5% Altro 5.7% PCI (198 pz) Co-morbilità 70.7% 7% Assenza di condotti 9.1% Rifiuto del paz al bypass 5.6% Vasi distali piccoli o malati 1.5% Altro 13.1%
33 i pazienti non sono tutti uguali!
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