LA SINDROME CORONARICA ACUTA PERCORSO TERRITORIALE

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1 LA SINDROME CORONARICA ACUTA PERCORSO TERRITORIALE

2 Nelle emergenze/urgenze territoriali di pazienti con dolore toracico suggestivo di ischemia è importante effettuare una diagnosi precoce di danno del miocardio, possibilmente già sul luogo dell evento, evento, al fine di poter iniziare nel più breve tempo possibile quei trattamenti sanitari necessari a migliorare l evoluzione l clinica delle Sindromi Coronariche Acute (SCA).

3 Nel paziente con dolore toracico la diagnosi di infarto del miocardio (IMA) può essere definita precocemente in caso di ECG con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) mentre nel paziente con clinica suggestiva di angina instabile ed ECG senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) la conferma della diagnosi di IMA è subordinata all esecuzione del dosaggio seriato dei markers di necrosi cardiaca che generalmente viene eseguito in sede ospedaliera(dea).

4 In particolare il dosaggio della troponina ha ormai assunto il ruolo di inquadramento (rule( rule-in e rule-out out) ) non solo nella diagnosi di infarto del miocardio ma anche nella quantificazione del rischio di eventi cardiaci maggiori (MACE) ivi inclusi l ischemial ricorrente e la morte. Maggiori livelli di troponina sono direttamente proporzionali ad un elevato rischio di eventi cardiaci maggiori.

5 I protocolli operativi del soggetto con dolore toracico acuto suggestivo di ischemia,, giunto nel Dipartimento di Emergenza, hanno l obiettivo l di una precoce stratificazione del rischio coronarico che ha importanti conseguenze nella scelta e nella tempistica del trattamento terapeutico della Sindromi Coronariche Acute e quindi nel miglioramento dell outcome del paziente.

6 Già al primo approccio con il pz. E IMPORTANTE ACQUISIRE INFORMAZIONI RIGUARDO: 1) localizzazione del dolore 2) irradiazione 3) qualità 4) cause scatenanti 5) cause aggravanti 6) durata 7) sintomi di accompagnamento 8) altri elementi anamnestici 9) esordio

7 DIAGNOSI IMA CRITERI CLASSICI 1) DOLORE( assente nel % casi) 2) ALTERZIONI ECG 3) MOVIMENTO ENZIMATICO CRITERI NUOVI Movimento delle troponine (curva) coefficiente di variazione 10 % del 99 percentile + : Dolore tipico / alterazioni ECG (ST/ onde Q) rivascolarizazione

8 Il management clinico-diagnostico del paziente con dolore toracico acuto suggestivo di ischemia può essere migliorato ulteriormente con una diagnosi precoce sul territorio, prima dell arrivo in ospedale. Infatti, negli ultimi anni si è registrato un aumento numerico dei servizi di emergenza territoriale -118 che utilizzano l ECG l a 12 derivazioni sul luogo dell evento. evento.

9 Algoritmo del dolore toracico a domicilio Dolore toracico suggestivo per ischemia Immediata valutazione (<10 minuti) Segni vitali Saturazione di Ossigeno Accesso venoso ECG a 12 derivazioni Breve ed accurata anamnesi ed esame obiettivo: focus on terapia riperfusiva Il Personale del Sistema di Emergenza Sanitaria svolge la valutazione iniziale (incluso ECG a 12 derivazioni, valutazione indicazione e controindicazioni alla trombolisi) ed il trattamento generale. Immediato trattamento generale Ossigeno a 4 L/min Aspirina mg Nitroglicerina SL o spray Morfina IV (se il dolore non regredisce con nitroglicerina)

10 ECG a 12 derivazioni Classificare i pazienti con dolore toracico ischemico in uno dei 3 gruppi entro 10 minuti dall arrivo. ST sopra o nuovo (verosimilmente blocco di branca sin): Forte sospetto di danno IMA con STsovraslivellato (STEMI) ST sotto o inversioni dinamiche dell onda T: Forte sospetto di ischemia Angina instabile alto rischio non ST-elevation IMA (NSTEMI) ECG non diagnostico: Angina instabile a rischio intermedio o basso IMA ST SOPRASLIVELLATO - ST stabile in due o piu derivaz.contigue >0,2 mv in V1-V3 V3 e > 0,1 mv nelle altre derivazioni IMA ST SOTTOSLIVELLATO - ST stabile > 1 mv in due o piu deriv.contigue - alteraz,. Stabili onda T

11 (STEMI) IMA con ST- sovraslivellato

12 (NSTEMI) non ST-elevation IMA

13 ECG non diagnostico

14 Il Servizio di Emergenza Territoriale 118 della Regione Piemonte effettua la diagnosi differenziale precoce relativa al dolore toracico (specie nei confronti di SCA, EP, DA) mediante la raccolta di dati anamnestici clinici e l esecuzione dell ECG a 12 derivazioni sul luogo dell evento(con evento(con il sistema MobiMED) ) con trasmissione telematica del tracciato alla centrale operativa e al reparto di Cardiologia.

15 CRITERI DI ALTO RISCHIO TIMI SCORE (per STEMI): REGISTRO VENERE: Eta> 75 anni Classe Killip> 1 Pressione arteriosa < 100 mmhg Frequenza cardiaca > 100 bpm Sede anteriore o BBS Pain-to-needle > 4 ore Diabete Peso < 67 Kg Storia di angina Ipertensione arteriosa Sopralivellamento ST > 5 derivazioni Classe Killip> 1 Pressione arteriosa < 100 mmhg Frequenza cardiaca > 100 bpm Nuovo BBS Il 58% degli STEMI < 12 ore aveva almeno 1 di queste caratteristiche Su 600 STEMI /milione ab STEMI /anno ca in Piemonte Per il Piemonte ~ 1500 STEMI ad alto rischio/ anno Per ogni ab PCI primarie alto rischio/ anno

16 Sindromi Coronariche Acute ECG Non Soprasl.. ST Soprasl.. ST Enzimi cardiaci Infarto Miocardico Angina Instabile IM IM non-q IM IM Q

17 ECG: angina instabile -NSTEMI

18 STEMI antero-laterale

19 SINDROMI CORONARICHE ACUTE TERAPIA E PERCORSI DELLO STEMI

20 Obiettivi generali della terapia ridurre il consumo d ossigeno ottenere, nel tempo più breve possibile, la riperfusione ridurre le possibilità di una riocclusione influire sulla dinamica vascolare per limitare il processo di rimodellamento ventricolare ridurre l incidenza di complicanze

21 ACC / AHA Practice Guidelines: Mangement of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction JACC min

22 STEMI TERAPIA ASTI 118 DEA HUB Asti o viciniore Ossigeno a 4 L/min Aspirina mg Nitroglicerina SL or spray Morfina IV (se il dolore non passa con TNG) * Betabloccanti ev Nitroglicerina ev Eparina (UFH) prima del fibrinolitico, Atenololo 5 mg (tot 10 mg) 5 20 μg/min Bolo 60U/Kg poi 10U/kg/h TROMBOLITICO bolo unico ev rapido (10 ) sec. peso Trombolisi territoriale se: T door to baloon > 90 T. esordio sintomi < 120 non controindicazioni al trombolitico

23 Controindicazioni Assolute *Betabloccanti riducono la domanda miocardica di ossigeno riducono gli effetti delle catecolamine posseggono proprietà antiaritmiche Attenzione Importante scompenso PAO <100 mm Hg asma (broncospasmo) Blocco AV 2 o 3 grado scompenso lieve/moderato FC <60 bpm storia di asma IDDM importante arteriopatia periferica

24 Controindicazioni alla ASSOLUTE Pregresso stroke emorragico Note alterazioni vascolari cerebrali Nota neoplasia cerebrale primitiva o metastatica Stroke ischemico entro 3 mesi ECCETTO stroke acuto entro 3h Sospetta dissezione aortica Emorragia interna attiva (escluse mestruazioni) Diatesi emorragica Importante trauma cranico chiuso o trauma faciale entro 3 mesi Grave ipertensione non controllata> (180/110) fibrinolisi Storia di grave ipertensione poco controllata Storia di stroke ischemico > 3 mesi, demenza, altre patologie intracraniche non comprese tra le assolute Chirurgia maggiore da meno di 3 settimane CPR traumatica o prolungata (>10 ) Recente emorragia attiva (da 2 a 4 settimane) Punture vascolari non comprimibili Allergia alla Streptokinasi o precedente esposizione (> 5 dì) Gravidanza Ulcera peptica attiva RELATIVE Impiego attuale di TAO

25 Trombolisi Tenecteplase utilizzabile per la trombolisi preospedaliera Confezione: flacone contenente tenecteplase in polvere ( Unità = 50 mg ) da diluire con 10 ml di solvente 1 ml = Unità = 5 mg La dose necessaria ( peso) unico bolo ev rapido (circa 10 ) sec. peso MONITORAGGIO durante e dopo ECG 12 D parametri vitali : FR, FC, PA, SAT. O clinica Ev. complicanze da effetti coll. del trombolitico (sang.)

26 ANGINA INSTABILE/NSTEMI TERAPIA NSTEMI sul territorio : Trasmissione dati + ECG alla C.O. 118 e all UTIC (completezza diagnostica) Terapia base su territorio e trasporto in DEA Terapia base e trasporto al DEA Hub se compromissione emodinamica: Killip > 1 - F.C. > 100 e/o P.A.S < 100

27 Caso clinico Un uomo di 76 anni richiede intervento a domicilio del serv. Terr.-118 per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 3 ore, associato a lieve dispnea sotto sforzo Approccio clinico iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia lieve dispnea, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; non allergia nota a farmaci, non precedenti cardiovascolari di rilievo; anamnesi familiare positiva per cardiopatie; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 95 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; lieve turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 100 bpm, sottoslivellamento di 2 mm del tratto ST in d1, avl,v4, V5 e V6. Forte sospetto di sindrome coronarica acuta, terminata la valutazione clinica, effettuato il trattamento generale. Trasporto effettuato presso il DEA entro 30 min. dall inizio dell intervento. Effettua visita cardiologica, valutazione del movimento enzimatico negativo al 1 prelievo, osservazione clinica e rivalutazione seriata dei markers di necrosi.

28 ECG: angina instabile -NSTEMI

29 Take home messages L approccio clinico al paziente segue un percorso sistematico La sistematicità dipende dalle condizioni di stabilità del paziente Nel processo diagnostico e di stratificazione prognostica, si va dalle diagnosi più probabili a quelle meno probabili, dalle più gravi alle più benigne L atteggiamento terapeutico deve contemperare benefici in termini di qualità della vita, sopravvivenza e non ultimo, soddisfazione del paziente

30 Le apparenze ingannano