PROFILASSI ANTITROMBOTICA IN CHIRURGIA GENERALE

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1 CHIRURGIA GENERALE MAGGIORE (tutti gli interventi di durata > 30 minuti o di chirurgia addominale) TIPO DI PATOLOGIA TIPO DI CHIRURGIA MIRE (tutti gli interventi di durata < 30 minuti, esclusa la chirurgia addominale) MALIGNA BENIGNA FATTORI DI RISCHIO? (vedi retro) FATTORI DI RISCHIO? (vedi retro) RISCHIO ALTO RISCHIO MODERATO RISCHIO BASSO Sanguinamento in atto o alto rischio di sanguinamento? (vedi retro) CE e/o CPI * fino a quando si riduce il rischio di sanguinamento (grado 1A), poi Dalteparina 5000 UI 1 Se controindicata 3, Fondaparinux 4 (grado 1A) Dalteparina 2500 UI 2 Se controindicata 3, Fondaparinux 4 (grado 1A) MOBILIZZAZIONE PRECOCE (grado 1A) FATTORI DI RISCHIO MULTIPLI? RISCHIO MOLTO ALTO Dalteparina o Fondaparinux + CE e/o CPI * (grado 1C) 1)Dalteparina 5000 UI s.c. / die a partire da 12 ore prima dell intervento (la sera prima) fino alla dimissione (grado 1A) o per almeno 7-10 giorni ; fino a 28 giorni dopo la dimissione in pazienti con chirurgia oncologica maggiore o che hanno avuto precedenti episodi di TEV (grado 2A) 2)Dalteparina 2500 UI s.c. / die a partire da 1-2 ore prima dell intervento o, se anestesia spinale 5000 UI s.c. 12 ore prima (la sera prima); poi 2500 UI s.c. alla sera fino alla dimissione (grado 1A) o per almeno 7-10 giorni. Conta piastrinica obbligatoria (basale, a 5, 10, 15 giorni) per escludere piastrinopenia eparino-indotta (HIT) 3) Controindicazioni alla dalteparina: a) allergia o intolleranza alle eparine a basso peso molecolare; b) storia di piastrinopenia eparino-indotta (HIT) 4) Fondaparinux 2,5 mg s.c. / die a partire da 6-8 ore dopo l intervento. Controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance creatinina < 20 ml/min). Ridurre il dosaggio a 1,5 mg s.c. / die nei pazienti con clearance della creatinina fra 20 e 50. * CPI = compressione pneumatica intermittente; CE = calze elastiche Data Firma

2 FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VESO (Chest 2008) - Trauma (maggiore o agli arti inferiori) - Agenti stimolanti l eritropoiesi - Immobilità prolungata, paralisi/paresi arti inferiori - Malattia acuta (ictus cerebrale con - Cancro paralisi/paresi, scompenso cardiaco, - Terapia antineoplastica (ormono-, chemio-, insufficienza respiratoria, infarto radioterapia, inibitori dell angiogenesi) miocardico, sepsi) - Compressione venosa (tumori, ematomi) - Malattia infiammatoria intestinale - Pregresso tromboembolismo venoso (TVP, - Sindrome nefrosica embolia polmonare) - Malattia mieloproliferativa - Età avanzata - Emoglobinuria parossistica notturna - Gravidanza o puerperio - Obesità - Contraccezione orale o terapia ormonale sostitutiva - Catetere venoso centrale - Trombofilia congenita o acquisita CONDIZIONI A RISCHIO DI SANGUINAMENTO - Recente intervento neurochirurgico o emorragia a - Trauma cranico recente carico del sistema nervoso centrale - Endocardite batterica - Diatesi emorragica congenita o acquisita (compresi - Recenti episodi di emorragia digestiva piastrinopenia < / mm 3, - Grave insufficienza epatica o renale INR > 1,5) - Retinopatia proliferativa diabetica - Ipertensione arteriosa di grado elevato resistente alla terapia ipotensiva CONTROINDICAZIONI A CE E CPI - Edema massivo agli arti inferiori - TVP documentata o sospetta (CPI controindicata, CE non - Scompenso cardiaco controindicate, ma indicate) - Grave arteriopatia periferica - Lesioni cutanee alle gambe (es. dermatite, gangrena) - Deformità estreme delle gambe - Frattura di ossa degli arti inferiori COMPLICANZE

3 CHIRURGIA GINECOLOGICA MAGGIORE (tutti gli interventi di durata > 30 minuti) TIPO DI PATOLOGIA TIPO DI CHIRURGIA MIRE (tutti gli interventi di durata < 30 minuti, compresa la laparoscopia) MALIGNA BENIGNA FATTORI DI RISCHIO? (vedi retro) FATTORI DI RISCHIO? (vedi retro) RISCHIO ALTO RISCHIO MODERATO RISCHIO BASSO Sanguinamento in atto o alto rischio di sanguinamento? (vedi retro) CE e/o CPI * fino a quando si riduce il rischio di sanguinamento (grado 1A), poi MOBILIZZAZIONE PRECOCE (grado 1A) Dalteparina 5000 UI 1 (grado 1A) Se controindicata 2, Fondaparinux 3 (grado 1C) Dalteparina 2500 UI 2 (grado 1A) Se controindicata 2, Fondaparinux 3 (grado 1C) FATTORI DI RISCHIO MULTIPLI? RISCHIO MOLTO ALTO 1)Dalteparina 5000 UI s.c. / die a partire da 12 ore prima dell intervento (la sera prima) fino alla dimissione (grado 1A) o per almeno 7-10 giorni ; fino a 28 giorni dopo la dimissione in pazienti con chirurgia oncologica maggiore o che hanno avuto precedenti episodi di TEV (grado 2C) 2)Dalteparina 2500 UI s.c. / die a partire da 1-2 ore prima dell intervento o, se anestesia spinale 5000 UI s.c. 12 ore prima (la sera prima); poi 2500 UI s.c. alla sera fino alla dimissione (grado 1A) o per almeno 7-10 giorni. Conta piastrinica obbligatoria (basale, a 5, 10, 15 giorni) per escludere piastrinopenia eparino-indotta (HIT) 3) Controindicazioni alla dalteparina: a) allergia o intolleranza alle eparine a basso peso molecolare; b) storia di piastrinopenia eparino-indotta (HIT) 4) Fondaparinux 2,5 mg s.c. / die a partire da 6-8 ore dopo l intervento. Controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance creatinina < 20 ml/min). Ridurre il dosaggio a 1,5 mg s.c. / die nei pazienti con clearance della creatinina fra 20 e 50. * CPI = compressione pneumatica intermittente Data Dalteparina o Fondaparinux + CE e/o CPI * (grado 1C) Firma

4 FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VESO (Chest 2008) - Trauma (maggiore o agli arti inferiori) - Agenti stimolanti l eritropoiesi - Immobilità prolungata, paralisi/paresi arti inferiori - Malattia acuta (ictus cerebrale con - Cancro paralisi/paresi, scompenso cardiaco, - Terapia antineoplastica (ormono-, chemio-, insufficienza respiratoria, infarto radioterapia, inibitori dell angiogenesi) miocardico, sepsi) - Compressione venosa (tumori, ematomi) - Malattia infiammatoria intestinale - Pregresso tromboembolismo venoso (TVP, - Sindrome nefrosica embolia polmonare) - Malattia mieloproliferativa - Età avanzata - Emoglobinuria parossistica notturna - Gravidanza o puerperio - Obesità - Contraccezione orale o terapia ormonale sostitutiva - Catetere venoso centrale - Trombofilia congenita o acquisita CONDIZIONI A RISCHIO DI SANGUINAMENTO - Recente intervento neurochirurgico o emorragia a - Trauma cranico recente carico del sistema nervoso centrale - Endocardite batterica - Diatesi emorragica congenita o acquisita (compresi - Recenti episodi di emorragia digestiva piastrinopenia < / mm 3, - Grave insufficienza epatica o renale INR > 1,5) - Retinopatia proliferativa diabetica - Ipertensione arteriosa di grado elevato resistente alla terapia ipotensiva CONTROINDICAZIONI A CE E CPI - Edema massivo agli arti inferiori - TVP documentata o sospetta (CPI controindicata, CE non - Scompenso cardiaco controindicate, ma indicate) - Grave arteriopatia periferica - Lesioni cutanee alle gambe (es. dermatite, gangrena) - Deformità estreme delle gambe - Frattura di ossa degli arti inferiori COMPLICANZE

5 CHIRURGIA UROLOGICA MAGGIORE (prostatectomia, nefrectomia, cistectomia) TIPO DI CHIRURGIA MIRE (procedure minori transuretrali, chirurgia genitali esterni, litotrissia) TIPO DI PATOLOGIA MALIGNA BENIGNA FATTORI DI RISCHIO? (vedi retro) RISCHIO BASSO MOBILIZZAZIONE PRECOCE (grado 1A) RISCHIO ALTO RISCHIO MODERATO Sanguinamento in atto o alto rischio di sanguinamento? (vedi retro) CE e/o CPI * fino a quando si riduce il rischio di sanguinamento (grado 1A), poi Dalteparina 5000 UI 1 (grado 1C) Se controindicata 2, Fondaparinux 3 (grado 1C) Dalteparina 2500 UI 2 (grado 1C) Se controindicata 2, Fondaparinux 3 (grado 1C) FATTORI DI RISCHIO MULTIPLI? RISCHIO MOLTO ALTO Dalteparina o Fondaparinux + CE e/o CPI * (grado 1C) 1)Dalteparina 5000 UI s.c. / die a partire da 12 ore prima dell intervento (la sera prima) fino alla dimissione (grado 1A) o per almeno 7-10 giorni ; fino a 28 giorni dopo la dimissione in pazienti con chirurgia oncologica maggiore o che hanno avuto precedenti episodi di TEV (grado 2A) 2)Dalteparina 2500 UI s.c. / die a partire da 1-2 ore prima dell intervento o, se anestesia spinale 5000 UI s.c. 12 ore prima (la sera prima); poi 2500 UI s.c. alla sera fino alla dimissione (grado 1A) o per almeno 7-10 giorni. Conta piastrinica obbligatoria (basale, a 5, 10, 15 giorni) per escludere piastrinopenia eparino-indotta (HIT) 3) Controindicazioni alla dalteparina: a) allergia o intolleranza alle eparine a basso peso molecolare; b) storia di piastrinopenia eparino-indotta (HIT) 4) Fondaparinux 2,5 mg s.c. / die a partire da 6-8 ore dopo l intervento. Controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance creatinina < 20 ml/min). Ridurre il dosaggio a 1,5 mg s.c. / die nei pazienti con clearance della creatinina fra 20 e 50. * CPI = compressione pneumatica intermittente; CE = calze elastiche Data Firma

6 FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VESO (Chest 2008) - Trauma (maggiore o agli arti inferiori) - Agenti stimolanti l eritropoiesi - Immobilità prolungata, paralisi/paresi arti inferiori - Malattia acuta (ictus cerebrale con - Cancro paralisi/paresi, scompenso cardiaco, - Terapia antineoplastica (ormono-, chemio-, insufficienza respiratoria, infarto radioterapia, inibitori dell angiogenesi) miocardico, sepsi) - Compressione venosa (tumori, ematomi) - Malattia infiammatoria intestinale - Pregresso tromboembolismo venoso (TVP, - Sindrome nefrosica embolia polmonare) - Malattia mieloproliferativa - Età avanzata - Emoglobinuria parossistica notturna - Gravidanza o puerperio - Obesità - Contraccezione orale o terapia ormonale sostitutiva - Catetere venoso centrale - Trombofilia congenita o acquisita CONDIZIONI A RISCHIO DI SANGUINAMENTO - Recente intervento neurochirurgico o emorragia a - Trauma cranico recente carico del sistema nervoso centrale - Endocardite batterica - Diatesi emorragica congenita o acquisita (compresi - Recenti episodi di emorragia digestiva piastrinopenia < / mm 3, - Grave insufficienza epatica o renale INR >1,5) - Retinopatia proliferativa diabetica - Ipertensione arteriosa di grado elevato resistente alla terapia ipotensiva CONTROINDICAZIONI A CE E CPI - Edema massivo agli arti inferiori - TVP documentata o sospetta (CPI controindicata, CE non - Scompenso cardiaco controindicate, ma indicate) - Grave arteriopatia periferica - Lesioni cutanee alle gambe (es. dermatite, gangrena) - Deformità estreme delle gambe - Frattura di ossa degli arti inferiori COMPLICANZE

7 CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE Artroprotesi d anca Artroprotesi di ginocchio Frattura di femore Farmaci: Durata: Dalteparina 5000 UI s.c. / die (alla sera) (grado 1A per protesi d anca e ginocchio, grado 1B per chirurgia per frattura d anca) a partire dalla sera prima dell intervento (alternativa: metà dose 6-8 ore dopo l intervento e poi dose intera dalla sera successiva) Controindicazioni: allergia o intolleranza alle eparine a basso peso molecolare; storia di piastrinopenia eparino-indotta Conta piastrinica obbligatoria (basale e a 5, 10, 15 giorni) per escludere piastrinopenia eparinoindotta (HIT) Fondaparinux 2,5 mg s.c. / die (alla sera) (grado 1A) a partire da 6-8 ore dopo l intervento (fino a 24 ore) (grado 1A) Controindicazioni: allergia o intolleranza; insufficienza renale grave (clearance creatinina < 20 ml/min); ridurre a 1,5 mg s.c. / die in caso di clearance della creatinina tra 20 e 50 Se è previsto un ritardo nell esecuzione dell intervento chirurgico per frattura d anca, la profilassi dovrebbe essere iniziata il più precocemente possibile dopo la frattura (con dalteparina) (grado 1C) almeno 10 giorni (grado 1A), ma è meglio fino a 35 giorni (grado 1A per la dalteparina dopo protesi d anca e per il fondaparinux dopo chirurgia per frattura d anca, grado 1C per la dalteparina dopo protesi di ginocchio e chirurgia per frattura d anca e per il fondaparinux dopo protesi d anca e di ginocchio) Alto rischio emorragico: compressione pneumatica intermittente (grado 1A) fino a quando il rischio si riduce, poi sostituire con o associare a dalteparina o fondaparinux Data Firma

8 CHIRURGIA ORTOPEDICA Artroscopia del ginocchio Dalteparina 5000 UI s.c. / die (grado 1B) a partire da 12 ore prima dell intervento (alla sera); alternativa: metà dose 4-8 ore dopo l intervento e poi dose intera dal giorno successivo (alla sera); durata: fino alla ripresa completa della deambulazione (grado 2C) (almeno 5-7 giorni) Trauma isolato di un arto inferiore Dalteparina UI s.c. / die, iniziata prima possibile e continuata fino a completa mobilizzazione (grado 2C) (almeno 5-7 giorni) Alto rischio emorragico: mobilizzazione precoce (grado 2C) Dalteparina 5000 UI s.c. / die, da sola (grado 1A) o associata alla compressione pneumatica intermittente o all elastocompressione graduata (grado 1B) Inizio: appena il rischio di sanguinamento diventa accettabile (grado 1A) Politrauma Durata: fino alla dimissione o comunque fino alla piena ripresa della deambulazione (grado 1C) Sanguinamento attivo o alto rischio emorragico: compressione pneumatica intermittente o elastocompressione graduata (grado 1B) fino a quando il rischio si riduce, poi sostituire con o associare a dalteparina (grado 1C) Controindicazioni: allergia o intolleranza alle eparine a basso peso molecolare; storia di piastrinopenia eparino-indotta (HIT) Conta piastrinica obbligatoria (basale e a 5, 10, 15 giorni) per escludere piastrinopenia eparino-indotta (HIT)

9 CHIRURGIA ORTOPEDICA Chirurgia protesica di spalla o di gomito Dalteparina 5000 UI s.c. / die (grado 2C), iniziata prima possibile (grado 2C) e continuata fino a completa mobilizzazione (grado 2C) (almeno 5-7 giorni) Se alto rischio emorragico, mobilizzazione precoce (grado 2C) Chirurgia dell arto superiore Trattamento chirurgico o con apparecchio gessato di omero Fattori di rischio? Mobilizzazione precoce (grado 2C)

10 FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VESO (Chest 2008) - Trauma (maggiore o agli arti inferiori) - Agenti stimolanti l eritropoiesi - Immobilità prolungata, paralisi/paresi arti inferiori - Malattia acuta (ictus cerebrale con - Cancro paralisi/paresi, scompenso cardiaco, - Terapia antineoplastica (ormono-, chemio-, insufficienza respiratoria, infarto radioterapia, inibitori dell angiogenesi) miocardico, sepsi) - Compressione venosa (tumori, ematomi) - Malattia infiammatoria intestinale - Pregresso tromboembolismo venoso (TVP, - Sindrome nefrosica embolia polmonare) - Malattia mieloproliferativa - Età avanzata - Emoglobinuria parossistica notturna - Gravidanza o puerperio - Obesità - Contraccezione orale o terapia ormonale sostitutiva - Catetere venoso centrale - Trombofilia congenita o acquisita CONDIZIONI A RISCHIO DI SANGUINAMENTO - Recente intervento neurochirurgico o emorragia a - Trauma cranico recente carico del sistema nervoso centrale - Endocardite batterica - Diatesi emorragica congenita o acquisita (compresi - Recenti episodi di emorragia digestiva piastrinopenia < / mm 3, INR > 1,5) - Grave insufficienza epatica o renale - Ipertensione arteriosa di grado elevato resistente alla terapia ipotensiva - Retinopatia proliferativa diabetica CONTROINDICAZIONI A CE E CPI - Edema massivo agli arti inferiori - TVP documentata o sospetta (CPI controindicata, CE non - Scompenso cardiaco controindicate, ma indicate) - Grave arteriopatia periferica - Lesioni cutanee alle gambe (es. dermatite, gangrena) - Deformità estreme delle gambe - Frattura di ossa degli arti inferiori COMPLICANZE