TVP ACUTA. per almeno 5 giorni

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Aureliana Grassi
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1 TROMBOSI VENOSA PROFONDA: TERAPIA Piercarla SCHINCO SSCVD Mal. Trombotiche/Emorragiche Osp. Molinette Torino

3 TVP ACUTA PRINCIPI di TERAPIA 1. La necessità di scoagulare il paziente con TVP è dimostrata da studi eseguiti oltre 40 anni fa. Rischio: EP mortalità ridotta dopo eparina * 2. La ter. va iniziata appena si sospetta la diagnosi 3. La ter. va proseguita solo se la diagnosi è confermata 4. La ter. d attacco è a base di eparina per almeno 5 giorni 5. La scoagulazione con AVK (TAO) va iniziata INSIEME all eparina 6. La sola TAO comporta un rischio 3 x > di recidiva ** * Barrit et al, Lancet 1960; 1: ** Anand et al, Arch. Intern.Med 1999; 159:

La ter. d attacco è a base di eparina per almeno 5 giorni 5. La scoagulazione con AVK (TAO) va iniziata INSIEME all eparina 6.

4 Via intrinseca GLI ANTICOAGULANTI DI OGGI Eparine a basso peso molecolare Via estrinseca Warfarin Eparina non frazionata

5 EPARINA OPZIONI TERAPEUTICHE EPARINA SODICA NON FRAZIONATA (Na-ENF) DOSI: attacco U bolo ev mantenimento U/24 h inf. cont. OPPURE attacco 80 U/kg bolo ev mantenimento 18 U/kg/24 h inf. cont. MONITORAGGIO: aptt x N RISCHI: resistenza, HIT SVANTAGGI: < biodisponibilità ospedalizzazione SVANTAGGI: < biodisponibilità, ospedalizzazione, monitoraggio lab.

OPPURE attacco 80 U/kg bolo ev mantenimento 18 U/kg/24 h inf. cont. MONITORAGGIO: aptt 1.5 2.

6 EPARINA OPZIONI TERAPEUTICHE EPARINA CALCICA NON FRAZIONATA DOSI: attacco U bolo ev mantenimento t U x 2/d sc MONITORAGGIO: aptt dopo 6 h N RISCHI / SVANTAGGI: come per Na-ENF VANTAGGI: ridotta ospedalizzazione ; = sicura rispetto Na-ENF *, * purché dose carico ev e aptt in range ter.

5 2.5 N RISCHI / SVANTAGGI: come per Na-ENF VANTAGGI: ridotta

7 EPARINA OPZIONI TERAPEUTICHE EPARINE A BASSO P. M. (EBPM) DOSI: U/kg/d s.c. MONITORAGGIO: -aptt : non sensibile/ non necessario - antix : non necessario di routine se IRC grave, obesità grave, gravidanza: U/ml se bid 1 2U/mlseqd N.B. 2 studi hanno dimostrato che 1 dose qd = efficace a 2 dosi bid; nei pz. neoplastici, forse + efficace bid * Lee et al, NEJMed. 2003, 349; **Hull et al, Blood 2002; 100:148a

obesità grave, gravidanza: 0.6 1 U/ml se bid 1 2U/mlseqd N.B.

8 Antitrombina III Rappresentazione diagrammatica dell ATT III e della sua interazione con leparina l eparina (ENF), con l eparina a basso peso molecolare l (EBPM)

9 Eparine a basso peso molecolare (EBPM): caratteristiche Gruppo di eparine frazionate ( p.m Da) )ottenute econ metodi eo chimici c diversi di depolimerizzazione della ENF Hanno caratteristiche chimiche ed efficacia così simili che le si considera come un unica classe di farmaci Mecc. azione: inibizione selettiva di f. Xa (via legame con AtIII), ma l effetto anticoagulante dipende anche da altri meccanismi (release di TFPI ecc.)

1500-6500 Da) )ottenute econ metodi eo chimici c diversi di depolimerizzazione della ENF Hanno caratteristiche

10 EBPM Registrate in Italia: - dalteparina - parnaparina - enoxaparina - reviparina i - logiparina - tinzaparina - nadroparina - (ardeparina, bemiparina, certoparina ) Sono tutte registrate con indicazioni diverse (profilassi e/o terapia TVP o TVS, angina ecc.): nella scelta, attenzione all indicazione ministeriale

bemiparina, certoparina ) Sono tutte registrate con indicazioni diverse

11 EBPM: caratteristiche e principali p vantaggi pratici biodisponibilità più elevata SC: vantaggiose per via SC emivita più lunga somministrazioni i i irefratte (ogni ore) cinetica prevedibile dosaggio fisso pro-kg senza monitoraggio di laboratorio

più lunga somministrazioni i i irefratte (ogni 12-24 24 ore)

12 EPARINE A BASSO P. M. (EBPM) METANALISI 13 studi randomizzati di ENF vs. EBPM in TVP acuta: NON DIFFERENZE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE PER RECIDIVE ( = EFFICACIA) SANGUINAMENTO ( = SICUREZZA) EBPM SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIORE A ENF PER MORTALITA (pz. neoplastici) Somm. ospedaliera o domiciliare UGUALMENTE sicura/efficace** Sec. LG di Am.Coll.Fam.Phys***. EBPM è da preferire 3 studi recenti hanno dimostrato che i pz. con TVP prossimale possono essere trattati a domicilio con EBPM e TAO iniziata contemporaneamente Nei pz. con IRC grave o obesità grave è preferibile ENF calcica

SUPERIORE A ENF PER MORTALITA (pz. neoplastici) Somm. ospedaliera o domiciliare UGUALMENTE sicura/efficace** Sec. LG di Am.Coll.Fam.Phys***.

13 Pazienti da escludere dalla terapia domiciliare ili Monreal M, Thromb Haemost 81:996;1999 Anziani, per un maggior rischio emorragico Con embolia polmonare silente (scintigrafia ad alta probabilità; TC Torace spirale positiva)

maggior rischio emorragico Con embolia polmonare silente

14 Pazienti da escludere dalla terapia domiciliare Schafer AJ, N Engl J Med 334:724;1996 Pazienti con elevato rischio emorragico, vale a dire con: Epatopatia ti grave Piastrinopenia Coagulopatia Rischio di cadute

15 TVP PROFILASSI SECONDARIA Dopo TVP acuta, il 15 50% dei pz. va incontro ad estensione locale o recidiva La recidiva è fatale nel 5% dei pazienti La recidiva si associa a sn post-trombotica nel 30% dei pazienti Il rischio di recidiva permane per molti anni dopo il 1 episodio di TVP QUINDI Necessità di scoagulazione a lungo termine per prevenire l estensione locale l o la recidiva Durata della TAO da valutare paziente per paziente.

a sn post-trombotica nel 30% dei pazienti Il rischio di recidiva permane per molti anni dopo il 1 episodio

16 TVP PROFILASSI SECONDARIA Con quali farmaci? Con AVK ( TAO ) Con EBPM (se TAO controindicata, non attuabile o neoplasia) Con che intensità? Se TAO, INR 2 3 Se EBPM, 200 U/kg/d Per quanto tempo? Durata personalizzata sec. gruppi di rischio

17 TVP PROFILASSI SECONDARIA PER QUANTO TEMPO? La riduzione della durata da 3 6 mesi a 4 6 settimane è associata a > incidenza di recidive nei successivi 12 mesi (rischio ~ 8%) Numerosi studi hanno dimostrato che la durata minima efficace a ridurre il rischio di recidiva a distanza è di 3 mesi Nei pz. con fatt. di rischio permanenti è necessaria una durata > Proseguire la TAO oltre 6 mesi nei pz. con TVP idiopatica riduce il rischio di recidiva solo fino alla sospensione, a scapito di un > rischio emorragico Necessari controlli peridici i di ECODOPPLER e D- DIMERO

studi hanno dimostrato che la durata minima efficace a ridurre il rischio di recidiva a distanza è di 3 mesi Nei pz. con fatt.

18 TVP - PROFILASSI SECONDARIA GRUPPI DI RISCHIO e DURATA 1. Pz. alla 1 TVP sec. a FdR TRANSITORIO : 3 MESI 2. Pz. alla 1 TVP sec. a NEOPLASIA : 3 6 MESI o INDET. con EBPM 3. Pz. alla 1 TVP IDIOPATICA : 6 12 MESI o INDETERM. 4. Pz. alla 1 TVP con TROMBOFILIA CONGENITA o ACQUISITA PERSISTENTE * : 6 12 MESI o INDETERMINATA** 5. Pz. con TVP RICORRENTE : INDETERMINATA *compresa TVP residua persistente al Doppler **se 2 mut. associate o APA, 12 mesi o indeterminata

Pz. con TVP RICORRENTE : INDETERMINATA *compresa TVP residua persistente al Doppler **se 2 mut.

19 TVP PROFILASSI SECONDARIA ALTRE MISURE DI PROFILASSI SECONDARIA Nei pz. che sospendono la TAO: EBPM in situazioni a rischio calze elastiche per almeno 2 anni se TVP aa. inf. (riducono la sn. post-trombotica trombotica del 50%) NO contraccettivi tti i orali e ter. ormonale sost. mantenimento n.n. di omocisteinemia e peso corporeo

20 1-4

21 Il Warfarin è un farmaco PERICOLOSO In USA è il 5^ farmaco più frequentemente associato ad eventi avversi In USA è il 5^ farmaco più frequentemente associato a ricovero in PS Warfarin ed insulina sono responsabili di 1 ricovero in PS su 7 per eventi avversi (negli ultra 75enni, 1 su 3)

22 Possiamo migliorare la ter. anticoagulante? L anticoagulante ideale Orale > sottocute t > endovena Somministrazione semplice qd > bid Non necessità di monitoraggio Minimi i i effetti collaterali li Facilmente e rapidamente reversibile (ANTIDOTO!) Costo ragionevole

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