Dott. Andrea Limiti. Terapia eseguita: COUMADIN 5, SINTROM 4, SINTROM 1, Sede di esecuzione procedura/referente: VALUTAZIONE PRELIMINARE

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1 TERAPIA PONTE (TP ) IN PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE ( TAO ) Sig./Sig.ra:, Data: Diagnosi per la quale viene eseguita TAO: Terapia eseguita: COUMADIN 5, SINTROM 4, SINTROM 1, CHA 2 DS 2 -VASc ( se FAC ): Intervento/procedura per la quale si richiede la terapia ponte (TP): Sede di esecuzione procedura/referente: VALUTAZIONE PRELIMINARE Rischio emorragico procedura: basso- moderato, alto, molto alto; HAS-BLED ( se FAC ): Funzionalità renale: Creat: mg del ; e GFR: ml/min del! Ematocrito: normale con PLT di del. anomalo Valori ultimi tre INR in terapia: del ; del ; del Pregressi sanguinamenti ultimi 6 mesi: no, si: Pregressi eventi trombo- embolici ultimi 6 mesi: no, si: Peso 110 Kg! Allergia nota alla eparina: no, si:!! NB: valori di creat. a 2 mg, egfr < 30 ml/min, o un peso corporeo 110 kg sconsigliano una TP domiciliare. 1

2 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO! REGIME SCOAGULANTE CLEXANE 100 UI/Kg X 2 DIE! REGIME SUB SCOAGULANTE CLEXANE 70 UI/Kg X 2 DIE REGIME PROFILATTICO Clexane 4000 UI die Clexane 6000 UI die ( per Kg 90 ) Kg Dose Kg Dose < x 2 < x x x x x x x >110! >110! SOSPENSIONE E RIPRESA DELLA TERAPIA PONTE! nei regimi scoagulanti e subscoagulanti l ultima dose piena di Clexane va somministrata la mattina del giorno prima dell intervento e la sera si somministrerà una dose profilattica ( ossia 4000 o 6000 in funzione del peso) salvo interventi ad alto rischio emorragico dove si salta la dose della sera prima; nei regimi profilattici l ultima dose, intera, va somministrata la sera prima dell intervento. La ripresa della TP avverrà invece la sera dell intervento, nei regimi profilattici; negli altri si può adottare uno schema come segue: Rischio emorragico post- operatorio ++ Differire la ripresa della TP di 24 ore > regime profilattico > regime pieno Rischio emorragico post- operatorio + Iniziare la sera con dosaggi profilattici per alcuni gg > dosaggio pieno Basso rischio emorragico post- operatorio Ripresa della TP a dosaggio pieno dalla sera dell intervento SOSPENSIONE E RIPRESA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE La TAO viene abitualmente sospesa 5 gg prima dell intervento se INR è compreso tra 2-3, 6 gg prima se INR superiore a 3. L eliminazione del Sintrom è più rapida quindi si può eventualmente anticipare di un giorno l inizio della terapia ponte. Il giorno prima dell intervento si esegue controllo INR, se il valore è > 1,5 somministrare 3-5 gtt di Konakion ( mezza fiala ); un dosaggio superiore alle 5 gtt renderà il paziente più resistente al Coumadin alla sua ripresa prolungando il ripristino di un INR terapeutico. 2

3 Protocollo terapia ponte ( TP ): Dosaggio:, PROCEDURA OPERATIVA DA ILLUSTRARE E CONSEGNARE AL PZ GIORNI CONTROLLO INR COUMADIN SINTROM TERAPIA PONTE (TP ): DOSAGGIO TP Data: - 6 INR: NO (solo se INR > 3) - 5 NO ( se INR 2-3 ) - 4 NO INIZIA - 3 NO - 2 NO - 1 INR: ( se INR >1,5: 3 gtt di Konakion ) INTERVENTO PROCEDURA NO MAT: NO +1 NO +2 RIPRENDI DOSE ABITUALE: +3 DOSE ABITUALE: +4 DOSE ABITUALE: +5 DOSE ABITUALE: +6 DOSE ABITUALE: +7 INR: Avvenuta firma del consenso informato alla procedura in oggetto In funzione del tipo d intervento potrebbe rendersi necessaria anche una copertura antibiotica: 3

4 SCHEDA INFORMATIVA / CONSENSO INFORMATO per il PAZIENTE I pazienti in terapia anticoagulante orale ( Coumadin o Sintrom) che devono essere sottoposti ad una procedura invasiva o ad un intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi devono sospendere temporaneamente la terapia anticoagulante orale per evitare complicanze emorragiche perioperatorie; la terapia anticoagulante orale verrà successivamente ripresa nel periodo post-operatorio dopo qualche giorno. La sospensione della terapia anticoagulante espone il paziente al rischio di eventi tromboembolici legati alla patologia di base che ha motivato l'assunzione del Coumadin/Sintrom: tali rischi sono comunque rari, in termini probabilistici, quando la sospensione della terapia anticoagulante orale avviene per un breve periodo. CHE COS'È LA TERAPIA PONTE: Il Coumadin/Sintrom sospeso viene sostituito con un farmaco anticoagulante alternativo a breve durata d'azione, che viene somministrato fino al giorno precedente l'intervento e ripreso precocemente nel postoperatorio ad emostasi assicurata. La terapia con questo farmaco anticoagulante, che sostituisce temporaneamente il Coumadin/Sintrom, viene chiamata TERAPIA PONTE. I BENEFICI della terapia ponte sono mirati a limitare i rischi tromboembolici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione temporanea del Coumadin / Sintrom. I RISCHI della terapia ponte, specie se attuata con dosaggi scoagulanti o subscoagulanti, sono rappresentati da un aumento dei rischi emorragici nel periodo postoperatorio, potenzialmente gravi, con rischio di reintervento e mortalità, necessità di interrompere l anticoagulazione e conseguente aumento anche dei rischi trombotici. La modalità di terapia ponte a Lei proposta sulla base della patologia per cui assume il Coumadin/Sintrom è stata scelta sulla base della letteratura disponibile e dell'esperienza clinica. La scelta del regime di terapia ponte e dei farmaci anticoagulanti si basa sul grado di rischio trombotico e sulla sua funzione renale. Il Coumadin/Sintrom verrà sospeso prima dell'intervento ed iniziata la terapia ponte seguendo un protocollo che Le verrà consegnato. Dopo l'intervento chirurgico, ad emostasi assicurata, il Coumadin/Sintrom verrà ripreso. Saranno necessari almeno 5 giorni affinchè il Coumadin/Sintrom raggiunga l'effetto anticoagulante protettivo; ciò comporta che per almeno 5 giorni ci sarà la somministrazione contemporanea di Coumadin/Sintrom e della terapia ponte (Clexane sottocute). Quando l'inr ritornerà a valori terapeutici la terapia ponte verrà sospesa. Pertanto è possibile che la terapia ponte con Clexane sottocute vengà proseguita a domicilio, insieme al Coumadin, fino a che l'inr ritornerà a livelli terapeutici ( 2-3 ). Le decisioni in merito alla ripresa della terapia ponte scoagulante o subscoagulante dopo l intervento saranno modulate ed individualizzate sulla base del rischio emorragico dell'intervento/procedura invasiva e dell'adeguatezza dell'emostasi raggiunta. In sintesi la terapia ponte cercherà di contenere i rischi trombotici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione del Coumadin/Sintrom e sarà modulata nel postoperatorio per evitare un aumento delle complicanze emorragiche anche gravi della procedura invasiva/intervento chirurgico a cui verrà sottoposto; tuttavia contenere e limitare i rischi non vuol dire annullarli, ma ridurre (anche sensibilmente) la probabilità che essi si verifichino ( (ictus cerebrale, trombosi di valvola cardiaca, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, mortalità). Il Paziente dichiara di aver letto il presente documento informativo, di averne compreso i contenuti e di aver chiesto eventuali chiarimenti a cui ha avuto risposte esaustive. data... firma... BIBLIOGRAFIA RECENTE: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 9th Edition focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, doi: /eurheartj/ehs253 Copia Paziente 4

5 SCHEDA INFORMATIVA / CONSENSO INFORMATO per il PAZIENTE I pazienti in terapia anticoagulante orale ( Coumadin o Sintrom) che devono essere sottoposti ad una procedura invasiva o ad un intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi devono sospendere temporaneamente la terapia anticoagulante orale per evitare complicanze emorragiche perioperatorie; la terapia anticoagulante orale verrà successivamente ripresa nel periodo post-operatorio dopo qualche giorno. La sospensione della terapia anticoagulante espone il paziente al rischio di eventi tromboembolici legati alla patologia di base che ha motivato l'assunzione del Coumadin/Sintrom: tali rischi sono comunque rari, in termini probabilistici, quando la sospensione della terapia anticoagulante orale avviene per un breve periodo. CHE COS'È LA TERAPIA PONTE: Il Coumadin/Sintrom sospeso viene sostituito con un farmaco anticoagulante alternativo a breve durata d'azione, che viene somministrato fino al giorno precedente l'intervento e ripreso precocemente nel postoperatorio ad emostasi assicurata. La terapia con questo farmaco anticoagulante, che sostituisce temporaneamente il Coumadin/Sintrom, viene chiamata TERAPIA PONTE. I BENEFICI della terapia ponte sono mirati a limitare i rischi tromboembolici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione temporanea del Coumadin / Sintrom. I RISCHI della terapia ponte, specie se attuata con dosaggi scoagulanti o subscoagulanti, sono rappresentati da un aumento dei rischi emorragici nel periodo postoperatorio, potenzialmente gravi, con rischio di reintervento e mortalità, necessità di interrompere l anticoagulazione e conseguente aumento anche dei rischi trombotici. La modalità di terapia ponte a Lei proposta sulla base della patologia per cui assume il Coumadin/Sintrom è stata scelta sulla base della letteratura disponibile e dell'esperienza clinica. La scelta del regime di terapia ponte e dei farmaci anticoagulanti si basa sul grado di rischio trombotico e sulla sua funzione renale. Il Coumadin/Sintrom verrà sospeso prima dell'intervento ed iniziata la terapia ponte seguendo un protocollo che Le verrà consegnato. Dopo l'intervento chirurgico, ad emostasi assicurata, il Coumadin/Sintrom verrà ripreso. Saranno necessari almeno 5 giorni affinché il Coumadin/Sintrom raggiunga l'effetto anticoagulante protettivo; ciò comporta che per almeno 5 giorni ci sarà la somministrazione contemporanea di Coumadin/Sintrom e della terapia ponte (Clexane sottocute). Quando l'inr ritornerà a valori terapeutici la terapia ponte verrà sospesa. Pertanto è possibile che la terapia ponte con Clexane sottocute venga proseguita a domicilio, insieme al Coumadin, fino a che l'inr ritornerà a livelli terapeutici ( 2-3 ). Le decisioni in merito alla ripresa della terapia ponte scoagulante o subscoagulante dopo l intervento saranno modulate ed individualizzate sulla base del rischio emorragico dell'intervento/procedura invasiva e dell'adeguatezza dell'emostasi raggiunta. In sintesi la terapia ponte cercherà di contenere i rischi trombotici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione del Coumadin/Sintrom e sarà modulata nel postoperatorio per evitare un aumento delle complicanze emorragiche anche gravi della procedura invasiva/intervento chirurgico a cui verrà sottoposto; tuttavia contenere e limitare i rischi non vuol dire annullarli, ma ridurre (anche sensibilmente) la probabilità che essi si verifichino ( (ictus cerebrale, trombosi di valvola cardiaca, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, mortalità). Il Paziente dichiara di aver letto il presente documento informativo, di averne compreso i contenuti e di aver chiesto eventuali chiarimenti a cui ha avuto risposte esaustive. data... firma... BIBLIOGRAFIA RECENTE: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 9th Edition focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, doi: /eurheartj/ehs253 Vers. 1.1 Copia Medico 5