Tiraferri Eros U.O. Cardiologia Direttore Dr. G.Piovaccari Centro Emostasi e Trombosi Rimini

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Violetta Pasini
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1 Direct Oral Anticoagulants (DOACs) : Il laboratorio e i DOAC: i test dedicati da richiedere. Quando e se o no prima degli interventi chirurgici opinioni a confronto. Chi non ha i test dedicati può usare PT e Aptt? Workshop F.C.S.A Milano 29 Maggio 2015 Tiraferri Eros U.O. Cardiologia Direttore Dr. G.Piovaccari Centro Emostasi e Trombosi Rimini

European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation Heidbuchel H. et al.

2 European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation Heidbuchel H. et al. Europace 2013 i NOA hanno una durata d azione di circa 12 ore. Ne consegue che la normalizzazione dei livelli di anticoagulazione si ottiene più rapidamente, in circa 24 ore nei pazienti con funzione renale normale e in assenza di condizioni potenzialmente interferenti.

3 Inibitori del IIa (Dabigatran) Inibitori del Xa (Rivaroxaban-Apixaban-Edoxaban (Documento Regione E.R.) La misurazione dell effetto anticoagulante dei NAO (Dabigratan, Rivaroxaban, Apixaban) è raccomandata nelle condizioni in cui è necessario conoscere la presenza dell effetto anticoagulante per guidare l attività medica in situazioni di emergenza. In particolare in caso di: eventi avversi emorragici complicanze trombotiche preliminarmente a interventi chirurgici in emergenza preliminarmente a manovre invasive (diagnostiche o terapeutiche) in emergenza I test coagulativi di routine (PT e aptt) non si ritengono idonei a questo scopo in quanto il loro risultato è fortemente influenzato dalla sensibilità dei reagenti utilizzati, quindi è reagente-dipendente. Inoltre, anche là dove venissero utilizzati reagenti sensibili, sono test poco specifici, quindi il risultato può dipendere da molte altre condizioni, oltre che dalla presenza del farmaco. The perioperative Management of new direct oral anticoagulants :a question without answers Ferrandis R et al. l Thromb Haemost 2013

4 Real-life Rivaroxaban (anti-xa in soggetti sani ) 1: valle (20 ore) : valle(19 ore) : valle (21 ore) : valle (20 ore) : valle (13 ore) 56.6 Eventi emorragici Ematemesi :Rivaroxaban 20 (valle))antixa= 238 INR= 1,27, PTT normale Melena : Rivaroxaban 15 (valle )131, PT e PTT normale Macroematuria: Rivaroxaban 15 (valle) 86. INR 1.22 PTT ratio 1.23 Melena :Rivaroxaban 20 (valle )125 INR 1.09, PTT ratio 1.09 EmorragIa cerebrale : Rivaroxaban (picco 209 ) INR 1.35 PTT ratio normale Emorragia cerebrale Dabigatran (dtt) (valle) 93. INR 1.08 PTT ratio 1.30

5 (Documento Regione E.R 2014)

6 Real-world variability in Dabigatran levels in patients with atrial fibrillation Chan N.C.et al J.Th.Haemost 2015

7 Motivazioni e commenti del gruppo di lavoro (Documento Regione E.R 2014) La misurazione dell effetto anticoagulante deinao (Dabigratan, Rivaroxaban, Apixaban) è raccomandabile nelle condizioni in cui è necessario conoscere la presenza dell effetto anticoagulante per guidare l attività medica in situazioni di emergenza [Baglin T 2012], Tale misurazione non è di norma raccomandabile in situazioni di non emergenza, tranne in casi selezionati con particolari caratteristiche cliniche (es. pesi estremi e ridotta funzionalità renale). Va inoltre ricordato che i dati sulla correlazione fra complicanze emorragiche o trombotiche e livelli plasmatici dei farmaci sono al momento scarsi, e non tali da indurre a modificare la condotta terapeutica sulla base del solo dato di laboratorio. The assay are used to estimate the plasma concentrations of the factor Xa inhibitors but there are currently no data associating a concentration with risk of bleeding Lai A. et al : Perioperative managemnent of patients on new oral anticoagulants. Br. J. Surg 2014

8 DOACs Estrazioni dentarie : pz 20 (24 procedure) senza interruzione Procedura come per warfarin. No test di laboratorio specifici Manovre invasive (con biopsia) : pz 16 (Gastroscopia, Rettocolonscopia, cistoscopia, biopsia polmonare ). No test di laboratorio specifici Interruzione correlata alla clearance della creatinina (no bridging) Acido tranexamico 2 grammi a fine intervento Ripresa del DOAC entro 8-12 ore dalla fine della manovra. Chirurgia maggiore : pz 17 (colecistectomia, artroprotesi d anca, di ginocchio, chirurgia del polmone, resezione intestinale, TURP ) no test di laboratorio specifici Interruzione DOAC : correlata alla clearance della creatinina (no bridging precedente l intervento) Acido Tranexamico 2 grammi a fine intervento e ripetuto dopo 8-12 ore Passaggio a Eparina e ripresa Doac quando possibile

9 Non gestibile nella pratica clinica

10 Non accettabile nella Pratica clinica.

11 Il follow up è Clinico. Non è accettabile fare esami senza indicazione. Chi paga il test? Quando fare il test?

12 Mario, 82 anni, Creat. clearance 41 ml/min in trattamento con Rivaroxaban 15 mg die per FANV. Caduta ccidentale, contusione occipitale. TAC cerebrale negativa. Rivaroxaban 40 a valle (?) (dodici ore dopo ultima assunzione) quale significato?

13 Punti critici Timing del prelievo : quando? Il risultato del test dipende dal tempo intercorso fra prelievo e sospensione del farmaco. Prelievi anche a breve distanza danno risultati diversi. Se eseguito la sera prima di un intervento risente ancora dell insufficiente periodo di sospensione, se effettuato la mattina prima dell intervento, se rimane attività residua non c è alcuna correlazione con il rischio emorragico ma comporta un INACCETTABILE rinvio di interventi chirurgici che grava sul paziente e sulla struttura nel suo complesso (si pone un problema etico) Non esistono range terapeutici ma solo valore medi rilevati negli studi Pertanto non è correlabile il singolo risultato con il singolo rischio emorragico chirurgico (non aumenta la sicurezza ma aumenta la complessità fine a se stessa) I test specifici attualmente rappresentano una opportunità in campo di ricerca e di studi clinici. L estensione nella pratica clinica quotidiana di indicazioni non supportate da letteratura come indicato nella guida F.C.S.A esprimono il parere dello scrittore ma non sono condivise da tutti.

14 Punti critici I dati di letteratura attuale non supportano il concetto che una singola misurazione possa essere usata per identificare pazienti a rischio diverso. Una guida rappresenta comunque un riferimento della letteratura e pertanto apre contenziosi legali. Ciò è inaccettabile. Nelle proprie realtà possono essere implementate linee guida diverse ma ciò rimane all interno delle singole realtà e non possono essere generalizzate. La parte della guida che tratta questo argomento dovrebbe essere rivista.

15 Periprocedural management of Rivaroxaban-treated patients Imberti D. et al. Expwert Opin.Pharmacother 2015

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