Disposizioni regionali per l utilizzo dei farmaci NOAcs. Dott. Fulvio Ferrante Coordinatore Area Farmaceutica Dipartimentale AUSL Frosinone

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1 Disposizioni regionali per l utilizzo dei farmaci NOAcs Dott. Fulvio Ferrante Coordinatore Area Farmaceutica Dipartimentale AUSL Frosinone

2 LINEE DI INDIRIZZO SUL RUOLO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) Nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare REGIONE LAZIO Approvate dalla Commissione del PTOR nella riunione del 06/02/2014 Obiettivo: Fornire un utile strumento per la corretta gestione di tali farmaci sulla base dei principi dell appropriatezza prescrittiva in termini di EFFICACIA, SICUREZZA ed EQUITA di accesso alle cure

3 Terapia anticoagulante standard per la prevenzione dell ictus cardioembolico in pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare NUOVI ANTICOAUGLANTI ORALI Inibitori del fattore Xa (FXa) RIVAROXABAN APIXABAN (EDOXABAN) TERAPIA STANDARD ANTAGONISTI VITAMINA K WARFARIN ACENOCUMAROLO Inbitori diretti della trombina (DTls) DABIGATRAN

4 LIMITI UTILIZZO DEGLI AVK 1. Stretto indice terapeutico: interazioni farmacologiche ed alimentari 2. Regolare monitoraggio della coagulazione: mantenimento dell INR tra 2 e 3 3. Lento inizio d azione (3-6h) ed emivita prolungata (40 h) 4. Rischio emorragico: emorragie intracraniche Solo 1/3 dei pazienti con FA effettivamente trattato Inoltre Prevenzione dell ictus cardioembolico erroneamente effettuata con Antiaggreganti, meno efficaci e maggior rischio emorragico

5 Vantaggi 1. Effetto anticoagulante più prevedibile vs AVK 2. Non necessitano di controlli periodici dell effetto coagulativo 3. Non interagiscono con la vitamina K 4. Rapida insorgenza d azione (1-4 h) ed emivita breve (7-15 h) 5. Minore incidenza di emorragie cerebrali maggiori NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI Limiti 1. Assenza di trattamenti antagonisti 2. Verifica periodica della funzionalità renale ed epatica 3. Aderenza/persistenza del paziente alla terapia 4. Aumento del rischio emorragico in caso di insorgenza di insufficienza renale ed epatica

6 NAO CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Meccanismo d azione Inibitore trombina Inibitore FXa Inibitore FXa Profarmaco Si No No Biodisponibilità (%) 3-7% 80% 50% T max 0,5-2 h 2-4 h 1-3 h Emivita (h) h 5-9 h h Clearance renale 85% 33% 25% Controindicato con ClCr <30ml/min <15 ml/min <15 ml/min

7 NAO INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Usare con cautela Controindicati FANS, ASA, SSRI/SNRI Antiaggreganti piastrinici Altri agenti antitrombotici Claritromicina, Amiodarone Chinidina, Verapamil Ketoconazolo, Itraconazolo Posaconazolo, Ciclosporina Tacrolimus, Dronedarone Rifampicina, Carbamazepina Iperico, Fenitoina Ritonavir FANS, ASA Antiaggreganti piastrinici Altri agenti antitrombotici Rifampicina, Carbamazepina Fenobarbital, Fenitoina Iperico Ketoconazolo, Itraconazolo Voriconazolo, Posaconazolo Ritonavir, Dronedarone Linee di indirizzo regionali DABIGATRAN + IPP = - (12-30%) assorbimento NAO Linee Guida Europee

8 Paziente già in trattamento con AVK 1. TTR* > 60 + età > 80 aa 2. CrCl < 30 ml/min 3. Doppia aggregazione 4. Pregressa emorragia maggiore gastrointestinale Prosecuzione della terapia con AVK 1. FA non valvolare 2. CrCl > 30 ml/min 3. TTR < 60 INR < 2 Possibile cambio di terapia con NAO *TTR: Tempo in range terapeutico (valori ottimali >70%, accettabili tra 61 e 70 %)

9 Controindicazioni alla terapia con NAO Paziente Naive 1. Ridotta funzionalità renale: CrCl < 30ml/min 2. FA valvolare 3. Paziente con scarsa aderenza alla terapia 4. Precedenti emorragie gastrointestinali (ultimo anno) 5. Concomitanti terapie con interferenze clinicamente rilevanti 6. Pazienti in doppia aggregazione 7. CHA2DS2_VASC (rischio tromboembolico) = 1 8. HAS-BLED < 3 9. Paziente con peso corporeo < 50Kg o > 100 Kg (dati di letteratura limitati) Condizioni che richiedono una riduzione del dosaggio 1. Età > 80 aa, se associata ad altri fattori di rischio 2. Elevato rischio emorragico (HAS-BLED > 3) 3. Concomitanti terapie con inibitori/induttori enzimatici

10 Criteri stabiliti dall AIFA per la rimborsabilità Prescrizione medica limitativa da parte di Centri Ospedalieri o di Specialisti autorizzati dalla Regione Lazio (cardiologo, internista, neurologo, geriatra ematologo che lavora nei centri di trombosi ed emostasi) Compilazione on-line Piano Terapeutico AIFA informatizzato 1) CHA 2 DS 2 -VASc > 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3 2) INR instabile negli ultimi sei mesi 3) difficoltà oggettive nell eseguire i controlli INR In caso di patologia valvolare NO terapia NAO ma TAO Condizione Punteggio Condizione Punteggio Score CHA2DS2_VASC: rischio tromboembolico C Recente scompenso cardiaco 1 H Ipertensione 1 A Età 75 aa 2 D Diabete mellito 1 S 2 Pregresso ictus o TIA 2 V Malattie vascolari 1 A Età aa 1 Sc Sesso 1 Score HAS-BLED: rischio emorragico H Ipertensione 1 A Funzionalità renale/epatica anormale 1 S Pregresso ictus 1 B Emorragia 2 L INR labile 1 E Età 65 aa 1 D Terapie faramcologiche Assunzione di alcol 1

11 Pazienti con Fibrillazione Atriale X Pazienti con Fibrillazione Atriale Valvolare Pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare Pazienti Xcon Insufficienza renale/epatica precedenti emorragie/ictus - controindicazioni POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON I NUOVI ANTICOAGULANTI

12 Regione Lazio periodo Età Stima di prevalenza di FA Popolazione di riferimento Pazienti con FA Dati SIO Prevalenza anni ,1% > 65 anni ,3% Prevalenza stimata > 65 anni (7,4%) (7,7%) AUSL Frosinone anno 2012 Popolazione Numerosità Prevalenza stimata anni Min (0,9%) Max (2,5%) > 65 anni Min (7,4%) Max (7,7%) Stima calcolata su popolazione campione dell Italia

13 Per la valutazione comparativa dei vecchi e nuovi trattamenti l efficacia e la sicurezza vengono valutate in relazione ai costi e alle alternative Dati clinici Dati economici Efficacia Sicurezza Confronto con le alternative disponibili Funzionalità Qualità di vita Costi rispetto ai trattamenti alternativi Impatto sul budget Costo- efficacia

14 CONSIDERAZIONI FARMACOECONOMICHE Costo del trattamento Costi annuali per pz Test INR Totale WARFARIN (0,1 /die) 36,5 288* 324,5 NAO (2 /die) ,5 *incluso il prelievo 6 x 4 volte mese + COSTO OSPEDALIZZAZIONE Possibili vantaggi della terapia con NAO da verificare nella pratica clinica

15 UTILIZZO AVK I SEMESTRE 2013 AUSL FROSINONE Utilizzatori Pezzi Pezzi/utilizzatore ACENOCUMAROLO ,5 WARFARIN ,4 TOTALE ,9 Età media % Maschi 73,6 50,6

16 IMMISSIONE IN COMMERCIO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI PER LA NUOVA INDICAZIONE TERAPEUTICA PRADAXA (DABIGATRAN) Det. 20/05/2013 XARELTO (RIVAROXABAN) Det. 2/08/2013 ELIQUIS (APIXABAN) Det. 02/12/2013

17 PAZIENTI NAO LUGLIO 2013 MARZO 2014 AUSL FROSINONE n Per 1000 ass. TOTALE Età media % Maschi PRADAXA 893 1,75 75,9 54,2 XARELTO 242 0,50 75,8 47,5 ELIQUIS 42 0,09 79,5 31,0 TOTALE* ,38 76,0 50,0

18 Utilizzatori AVK I semestre 2013 Shift (giugno marzo 2014) Pradaxa Rivaroxaban Eliquis Totale % su totale ut. 8,4 1,0 0,2 9,7 Pazienti naive = = 515

19 PAZIENTI NAO LUGLIO 2013 MARZO 2014, AUSL FROSINONE Classe età Pradaxa Xarelto Eliquis < > Totale Nuovi Anticoagulanti per classi d età PRADAXA XARELTO ELIQUIS < >80

20 Pazienti Sospensioni % FARMACOVIGILANZA ,2% Pazienti con sospensione di trattamento Dabigatran vs Rivaroxaban Dabigatran vs Apixaban Rivaroxaban vs Apixaban Pazienti con shift Possibili eventi avversi soprattutto a carico del Sistema Gastrointestinale

21 ADR SEGNALATE AL SERVIZIO DI FV AZIENDALE Luglio Marzo 2014 N.reazioni ADR Gravità 8 Pirosi gastrica Non Grave 2 2 Nausea/vomito/disturbi gastrici Dolori addominali/ Nausea/cefalea/ponfi cutanei Non Grave Non Grave 1 Piastrinopenia Non Grave 1 Ematuria Non Grave 1 Ematuria Grave ADR totali: 15 Provenienza: 4 da Farmacista Ospedaliero e 11 da Specialista

22 ADR INSERITE NELLA RNF 01/07/ /03/2014 Decessi Gravi Non Gravi Non ind. Totale Pradaxa Xarelto Eliquis Totale PRADAXA 19% Patologie gastrointestinali Patologie renali Patologie SNC Altro 9% 9% 63%

23 Follow-up: MMG, Centro Tao; Specialista prescrittore Primo Follow-up: 1 mese Controllo: 1. Compliance 2. Eventi tromboembolici 3. Sanguinamenti 4. Effetti collaterali 5. Terapie concomitanti e farmaci da banco 6. Analisi biochimiche Successivi Follow-up: 3-6 mesi

24 PERCORSO Specialista Stesura PT WEB MONITORAGGIO AIFA Servizi Farmaceutici PT - Sistema web-care e controllo appropriatezza Farmacista Erogazione in DPC MMG Compilazione ricetta e monitoraggio paziente

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26 GRAZIE PER L ATTENZIONE Il Documento LINEE DI INDIRIZZO SUL RUOLO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) è consultabile sul - Sito Internet Azienda AUSL Frosinone Sezione Farmacovigilanza - Sito Intranet Aziendale Ufficio Farmacovigilanza Azienda AUSL Frosinone Tel. 0775/ mail: farmacovigilanza@aslfrosinone.it