DOAC: dosaggi appropriati e follow-up

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Guglielmo Mattei
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1 DOAC: dosaggi appropriati e follow-up Daniela Poli Bologna 5 ottobre 2017

2 INDICAZIONI all uso dei DOAC Profilassi del TEV in chirurgia ortopedica Fibrillazione atriale non valvolare Trattamento del tromboembolismo venoso e prevenzione delle recidive NON sono indicazioni all uso di DOAC Protesi valvolari meccaniche Protesi valvolari biologiche nei primi 3 mesi (dopo?) Ictus in assenza di FA Trombosi venose in sedi atipiche Sindrome APA Trombosi endocavitarie in assenza di FA

3 Cohort 1 : patients Patients enrollment in relation to the type of anticoagulant drug % avk DOAC

4 % avk DOAC

Venous Thromboembolism % 100 90 avk DOAC

5 Venous Thromboembolism % avk DOAC

50 40 30 20 10 P=0-001 0 Age >75 years Moderate

6 Differences between AF patients with dose reduction and no dose reduction % P= Age >75 years Moderate renal failure Previous bleeding No reduction Dose reduction

Low-dose DOAC prescrition in VTE and AF patients % 100

7 Low-dose DOAC prescrition in VTE and AF patients % VTE AF

8 Heidbuchel H et al.

9 DOAC a dosaggio ridotto nella FA DABIGATRAN 110 Età 80 o Verapamil o (Gastrite, età 75-80, egfr ml/min) Combinazione di farmaci (amiodarone..) RIVAROXABAN 15 egfr<50 ml/min Combinazione di farmaci (amiodarone..)

10 DOAC a dosaggio ridotto nella FA APIXABAN 2.5 mg Almeno 2 delle seguenti condizioni: Età 80 Peso 60 Kg Creatinina sierica 1.5 oppure egfr ml/min Combinazione di farmaci (amiodarone..) EDOXABAN 30 mg Almeno 1 delle seguenti condizioni: - clearance della creatinina (CrCL) < 50 ml/min; - basso peso corporeo 60 kg - uso concomitante dei seguenti inibitori della glicoproteina P (P-gp): ciclosporina, dronedarone, eritromicina o ketoconazolo.

11 Blood, 2014

13 Weitz J, Thromb Haem 2015

14 Weitz JI et al, 2017

15 FA e DOAC: variazioni del dosaggio - Funzione renale - Interferenze con altri farmaci - Concomitante trattamento con antipiastrinici

16 Heidbuchel H et al.

17 Diener HC. Eur Heart J 2016

18 FA e DOAC: variazioni del dosaggio - Funzione renale - Interferenze con altri farmaci - Concomitante trattamento con antipiastrinici

19 controindicato ridurre la dose ridurre la dose se sono presenti 2 o più condizioni dubbio dubbio, ma non clinicamente rilevante mancano dati Heidbuchel H et al.

20 no se 2?? No dati Heidbuchel H et al.

21 No dati no se 2?? Heidbuchel H et al.

22 no se 2?? Heidbuchel H et al.

23 DOAC: variazioni del dosaggio - Funzione renale - Interferenze con altri farmaci - Concomitante trattamento con antipiastrinici

24 When a NOAC is used, the lowest dose effective for stroke prevention in AF should be considered.

25 Follow-up del paziente in DOAC Prima di iniziare il trattamento con un NAO, in un paziente che non sia già in trattamento con cumarinici, si raccomanda di: Valutare emocromo, funzione epatica, funzione renale con stima della ClCr, PT e PTT Verificare le indicazioni e le controindicazioni di ogni NAO Spiegare al paziente possibili vantaggi/svantaggi dei diversi NAO Tenere conto delle preferenze del paziente nella scelta del farmaco Fornire le informazioni necessarie alla gestione del NAO prescritto Guida FCSA, 2017

26 Follow-up del paziente in DOAC Fornire una scheda riassuntiva scritta in modo semplice: Durata presunta della terapia Modalità ed orari di assunzione del farmaco Possibili interazioni e principali effetti collaterali Necessità di un follow-up programmato, anche al fine del rinnovo del piano terapeutico Modalità di accesso ai medici in caso di necessità (emorragie, altre urgenze/emergenze, chirurgia e manovre invasive, interazioni presunte con altre terapie) Guida FCSA, 2017

27 Follow-up del paziente in DOAC E importante insistere sull importanza dell aderenza al trattamento e rinforzare tale raccomandazione ad ogni accesso del paziente. Si suggerisce di: Fornire al paziente un tesserino contenente dati anagrafici, tipo di anticoagulante in uso, recapiti telefonici che il paziente o qualunque medico possa utilizzare in caso di urgenza. Durante il trattamento: Valutare la funzione renale nelle condizioni cliniche che lascino prevedere una riduzione della stessa e comunque almeno 1 volta l anno In caso di insufficienza renale moderata (dose ridotta di NAO) si suggeriscono controlli più frequenti della funzione renale (ogni 3-6 mesi). Guida FCSA, 2017

28 Follow-up del paziente in DOAC Registrare i dati clinici dei pazienti in NAO e le complicanze Si suggerisce una prima visita di follow-up per verificare la compliance del paziente a 1-3 mesi dall inizio della terapia, quindi controlli ambulatoriali (o almeno telefonici) ogni 6-12 mesi, se le condizioni cliniche non rendono necessarie visite più frequenti. I medici di medicina generale (MMG) sono di fatto coinvolti nel controllo dei loro pazienti in NAO. Sarebbe utile il loro coinvolgimento diretto, ove possibile tramite la loro partecipazione all uso di un Registro dati disponibile in rete. Come per i pazienti in terapia con cumarinici, si raccomanda contatto telefonico con i pazienti che non si presentino al follow-up programmato. Guida FCSA, 2017

29 Grazie per l attenzione

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