La pratica clinica extraospedaliera

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Rita Basile
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1 La pratica clinica extraospedaliera

2 Focus sui problemi aperti nella gestione territoriale del rischio TEV 1. Pazienti medici 2. Pazienti oncologici medici 3. Quale durata della profilassi nei pazienti dimessi con trattamento profilattico? 4. Antiagreganti piastrinici? 5. Nuovi anticoagulanti, quando?

Quale durata della profilassi nei pazienti dimessi con trattamento

3 Pazienti a rischio di TEV Medici Riduzione significativa della motilità > 3 giorni o Riduzione della motilità rispetto allo stato normale più un fattore di rischio Chirurgici Se il tempo totale anestesia+chirurgia > 90 min Chirurgia pelvica e arti inferiori se il tempo totale anestesia+chirurgia > 60 min Chirurgia addominale in acuto o con flogosi Riduzione significativa della motilità Un fattore di rischio presente

anestesia+chirurgia > 90 min Chirurgia pelvica e arti inferiori se il tempo totale anestesia+chirurgia >

4 Fattori di rischio TEV Cancro Età >60 anni Terapia intensiva Disidratazione Trombofilia Obesità Una o più signifcative comorbilità mediche Storia di TEV Uso di terapia estroprogestinica Varicosità e flebiti

più signifcative comorbilità mediche Storia di TEV

5 Rischio di sanguinamento Sanguinamento in atto Disordini emorragici acquisiti (insufficienza epatica) Concorrente uso di anticoagulanti Puntura lombare o anestesia epidurale nelle precedenti 4 ore o nelle successive 12 Stroke acuto PLT< Ipertensione sistolica non controllata (>230/120 mmhg) Malattie emorragiche ereditarie non trattate

epidurale nelle precedenti 4 ore o nelle successive 12 Stroke acuto PLT< 75000

6 Livelli di rischio Ch. Minore in pazienti deambulanti Paz. Medici completamente deambulanti ch. Generale, ginecologica e urologica in aperto Pazienti medici allettati artroplastica anca e ginocchio, fratture anca, traumi maggiori, traumi spinali Rischio % approx. di TEV in assenza di terapia Rischio basso Opzioni di prevenzione <10 Nessuna profilassi specifica. Deambulazione precoce Rischio moderato LMWH. Fondarinux (se alto rischio sanguinamento: tromboprofilassi mmeccanica) Alto rischio LMWH, fondaparinux, TAO (se alto rischio sanguinamento: tromboprofilassi meccanica) Chest, 2008

Rischio % approx. di TEV in assenza di terapia Rischio basso Opzioni di prevenzione <10 Nessuna profilassi specifica.

9 Patologia medica si Il rischio di TEV supera quello di emorragia? no Profilassi farmacologica controindicata? si no Profilassi farmacologica UFH, LMWH, Fondaparinux Continuare fino al persistere del rischio di TEV Profilassi meccanica Calza compressiva Compressione p. intermittente Pompa venosa Rivalutare il rischio emorragico e di TEV entro la 24 ore e ogni volta che le condizioni cambiano

si no Profilassi farmacologica UFH, LMWH, Fondaparinux Continuare fino al persistere del rischio

19 Patologia Farmaci Durata Chirurgia LMWH, Fondaparinux 1. Non meno 7gg 2. Fino ad adeguata mobilizzazione sett se ch. Per K Ortopedia LMKW, Fodaparinux 1. Protesi anca e frattura anca : 4/5 sett 2. Protesi ginocchio : 10/14 gg 3. Gesso arti inferiori : fino a rimozione 4. Altre ch. : Fino a mobilizzazione Paziente medico allettato o con riduzione della motilità > 3 gg LMWK, fondaparinux 1. Fino alla mobilizzazione e fino al persistere del rischio aumentato per un massimo di 28 gg

Gesso arti inferiori : fino a rimozione 4. Altre ch.

20 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

21 Sono utili gli antiaggreganti piastrinici nella prevenzione del TEV?

Parvizi J, Azzam K, Rothman RH. Deep Venous Thrombosis Prophylaxis for Total Joint Arthroplasty: American Academy of Orthopaedic Surgeons Guidelines.

22 Parvizi J, Azzam K, Rothman RH. Deep Venous Thrombosis Prophylaxis for Total Joint Arthroplasty: American Academy of Orthopaedic Surgeons Guidelines. J Arthroplasty 2008;23:2 Hanno aggiunto l ASA nella lista dei farmaci da considerare per la prevenzione del TEV in particolare nei pazienti che non hanno alcun altro fattore di rischio di TEV ad incrementato rischio emorragico

23 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S 400S. Sebbene l aspirina sia risultata efficace nel ridurre il rischio di TEV in chirurgia ortopedica maggiore rispetto a placebo o a nessuna profilassi, essa è anche chiaramente meno efficace di qualunque altro trattamento anticoagulante indipendentemente dalla presenza o assenza di fattori di rischio aggiuntivi

24 Prevention of Venous Thromboembolism: EB Clinical Pratice Guidelines - ACCP 2008 Non si deve usare ASA nella prevenzione del TEV (grado 1A)

25 LG Nice Venous thromboembolism:reducing the risk Non considerare ASA o antiaggreganti come profilassi adeguata del TEV

26 Sono utili gli antiaggreganti piastrinici nella prevenzione del TEV? No, non esistono evidenze che consentano di affermare la loro utilità per cui non trovano indicazioni in questo utilizzo nella pratica clinica

27 Nuovi farmaci anticoagulanti Semplice via di somministrazione Caratteristiche farmacocinetiche e dinamiche prevedibili Ampia finestra terapeutica

28 Nuovi antitrombinici Bivalirudina (angiox ev.) antitrombina Ximelagatran os. Antitrombina Dabigatran etexilato os. (Pradaxa) antitrombina

29 Nuovi anti X attivato Fondaparinux Rivaroxaban (Xarelto)

30 Dabigatran l effetto di inibizione avviene sia sulla trombina libera che anche sulla trombina legata al trombo ha un inizio d azione rapido, un emivita di circa ore e viene eliminato prevalentemente per via renale unica somministrazione giornaliera Non è richiesto alcun monitoraggio laboratoristico.

31 Dabigatran Attualmente ha ricevuto l indicazione alla prevenzione nei pazienti operati in elezione di protesi d anca o di ginocchio Esistono anche prove di efficacia nella prevenzione del cardioembolismo da FA

32 The new england journal of medicine Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med 2009;361. In patients with atrial fibrillation, dabigatran given at a dose of 110 mg was associated with rates of stroke and systemic embolism that were similar to those associated with warfarin, as well as lower rates of major hemorrhage. Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage.

33 Controindicazioni alla profilassi farmacologica Assolute Emorragia maggiore Politrauma grave Neurochirurgia nel post intervento M. emorragiche congenite Piastrinopenia severa Relative Grave compromissione coagulativa Grave insufficienza renale Grave insufficienza epatica

34 Controindicazioni alla profilassi meccanica Meccanica intermittente Paziente a rischio TEV senza profilassi per un lungo periodo Insufficienza cardiaca congestizia Insufficienza arteriosa arti inferiori grave Calze elastiche Insufficienza arteriosa arti inferiori grave

35 GRAZIE

36 Cosa fare in caso di manovre invasive in corso di TAO

37 Manovre invasive in pazienti in TAO o antiaggregante Procedure dentali TAO ASA Proseguire terapia + agente emostatico proseguire Clopidogrel sospendere 5-10 gg prima

38 Manovre invasive in pazienti in TAO o antiaggregante Procedure dermatologiche ed oftalmologiche minori ASA Proseguire trattamento Clopidogrel Sospendere trattamento 5gg TAO Proseguire trattamento

39 Manovre invasive in pazienti in TAO o antiaggregante Emergenze TAO vit K 2,5-5 mg/ev o plasma o concentrati protrombinici ASA trasfusione piastrine Clopidogrel trasfusione piastrine

40 Gestione preoperatoria dei pazienti in trattamento antipiastrico Se necessario si interrompe ASA o Clopidogrel 7-10 gg prima dell intervento Si riprende il trattamento dopo 24 ore dall intervento Gli antipiastrinici si sospendono se basso rischio cardiovascolare

41 Pazienti con Stent coronarici Metallico Entro 6 settimane continuare ASA e Clopidogrel nel perioperatorio Medicalizzato Entro 12 mesi continuare ASA e Clopidogrel nel perioperatorio Nei pazienti con stent coronarico nei quali sia stata sospesa la terapia antiaggregante prima della chirurgia non si suggerisce l uso ponte di nufh, LMWH, inibitori diretti della trombina o delle GP IIb/IIIa

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