Risk Management del paziente a rischio tromboembolico

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Pio Mele
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1 Risk Management del paziente a rischio tromboembolico Dr. Luciano DI Mauro ANGIOLOGIA A.S.P. 3 Catania Corso di formazione ECM Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della relativa scheda di valutazione : integrazione ospedale- territorio Acireale

3 Catania Corso di formazione ECM Prevenzione del tromboembolismo

2 Definizione E una delle attività programmatiche strutturali del sistema sanitario. Inizialmente nato per le esigenze di tipo economico-finanziario, oggi si è arricchito di tutti quegli interventi necessari per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie. Così concepito rappresenta un mezzo per ridurre gli sprechi e gli errori, aumentando la sicurezza dei pazienti e indirettamente ridurre i costi di gestione.

interventi necessari per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie.

3 Dimensione del problema TEV Ogni anno muoiono per TEV più persone di quante ne muoiano per cancro al seno, incidenti stradali e AIDS messi insieme. Più della metà dei casi di TEV avvengono fuori dall ospedale. L identificazione e la terapia precoci sono essenziali per limitare conseguenze gravi e potenzialmente fatali. In 30 anni di vita professionale un MMG con 1000 assistiti avrà 20 casi dei quali almeno 3 mortali

Più della metà dei casi di TEV avvengono fuori dall ospedale.

4 Quale Percorso?? La TVP è una patologia che viene sospettata in prima battuta dal MMG e richiede una pronta conferma strumentale ed un trattamento altrettanto rapido. Iter valutativo che coinvolge MMG e Spec.Angiologo. E necessario un servizio di Diagnostica Vascolare attivo almeno 5 gg./sett.(implementazione percorso diagnostico terapeutico) che leghi MMG,Diagnostica Vascolare,DEA,Laboratorio Analisi. con un numero telefonico di accesso diretto per il MMG

ed un trattamento altrettanto rapido. Iter valutativo che coinvolge MMG e Spec.Angiologo.

5 Gli obiettivi clinici di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia a) Ridurre la morbosità e la mortalità b) Ridurre le recidive e ulteriori eventi acuti c) Contrastare l incidenza di sequele a distanza (Sindrome post-trombotica)

b) Ridurre le recidive e ulteriori eventi acuti c)

6 In caso di TEV sospetta IL MMG : - applica lo score di Wells - programma con contatto telefonico l invio urgente del paziente al servizio di diagnostica vascolare. - se ritardo, inizia EBPM a dosaggio terapeutico - se impossibilitato questo percorso entro 24/48 ore o alto rischio emorragico, invio al DEA

7 L Angiologo : - effettua ECD completo e/o CUS - richiede emocromo compl. con piastrine, creatinina, PT, PTT, D-Dimero?? - valuta controindicazioni alle terapia eparinica - inizia la terapia - programma gli esami necessari ed i controlli richiesti dal follow-up

? - valuta controindicazioni alle terapia eparinica - inizia la

8 Pazienti sintomatici -Pazienti con segni caratteristici -Diagnosi differenziale -Contesto clinico -Fattori di rischio

9 Pazienti asintomatici -Contesto clinico Fattori di rischio

10 PAZIENTI SINTOMATICI AMBULATORIALI Strategie (non invasive) disponibili: CUS seriata CUS + D-DIMERO CUS + probabilità clinica PRE-TEST D-DIMERO D-DIMERO + probabilità clinica PRE-TEST ECD

11 Flow- chart per TVP Sospetta TVP CUS CUS - CUS + ( TVP ) se (-) no TVP D-Dimero se (+) ripetere CUS dopo 1 sett.

12 PAZIENTI ASINTOMATICI AD ALTO Strategie disponibili: RISCHIO CUS FLEBOGRAFIA CUS SERIATA? ECD?

13 Valutare il costo elevato Allo stato attuale nel paziente asintomatico, la profilassi con la terapia raccomandata (Chest 2008),è più efficace in termini di costobeneficio rispetto alla sorveglianza con ECD (la cui accuratezza diagnostica in tale situazione clinica è ancora da valutare) e sorveglianza di laboratorio

di costobeneficio rispetto alla sorveglianza con ECD (la cui accuratezza

14 Paziente ad alto rischio di TVP e con D-DIMERO alto Pazienti che non hanno potuto eseguire una corretta profilassi Pazienti portatori di importanti fattori di rischio aggiuntivi,come una pregressa TVP o ipercoagulabilità nota; E utile un ECD di sorveglianza se il paziente ha in 2 successivi controlli il D-DIMERO in aumento.

rischio aggiuntivi,come una pregressa TVP o ipercoagulabilità nota; E utile un

15 Paziente con sospetta recidiva trombotica Non disponiamo di criteri affidabili per distinguere trombi di recente formazione da trombi inveterati nella stessa sede. Dopo un periodo di anticoagulazione un esame deve descrivere i segmenti venosi interessati o meno dal processo trombotico e deve misurare a livello inguinale e popliteo i mm. residui di incompressibilità venosa presenti. La diagnosi di recidiva è sicura in presenza di nuovi segmenti trombizzati o con l aumento di oltre 4mm. del diametro venoso alla CUS a livello inguinale e/o popliteo. In assenza di queste informazioni bisogna affidarsi al D-DIMERO ed alla probabilità clinica che se positivi indicano di eseguire ECD seriati.

residui di incompressibilità venosa presenti. La diagnosi di recidiva è sicura in presenza di nuovi segmenti trombizzati o con l aumento di oltre 4mm.

16 Flow-chart per sospetta recidiva di TVP CUS semplificata CUS - CUS + D-DIMERI Modif. rispetto al precedente trattamento neg. altra diagnosi pos. CUS dopo 2-7gg.

17 Gestione del periodo post-acuto Viene fatta dal MMG in accordo con l ambulatorio di Angiologia. Protocolli condivisi: Ricerca cancro occulto(esami ematici di base,markers neoplastici,ricerca sangue occulto nelle feci,rx torace,ecografia addome); Ricerca stato trombofilico(tvp giovanile,tvp idiopatica o recidivante,tvp in pz. con storia familiare positiva per TEV); Durata terapia anticoagulante Follow-up clinico-strumentale

occulto nelle feci,rx torace,ecografia addome); Ricerca stato trombofilico(tvp giovanile,tvp idiopatica o

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