La Terapia del dolore

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1 La Terapia del dolore Corso di Introduzione alle Cure Palliative-1 St. Christophe, 10 giugno 2006 Dott. Lorenzo Pasquariello Resp. SSD Terapia del Dolore Azienda USL Valle d Aosta

2 Dolore oncologico

3 Dolore nel paziente oncologico

4 Classificazione del dolore Tipo Me ccanis mo Es empi Nocicettivo Somatico Viscerale Neuropatico Periferico Centrale Misto Mediato dal simpatico Stimolazione delle terminazioni nervose Danno dei nervi periferici Danno del sistema nervoso centrale Danno periferico e centrale Danno parziale ai nervi e alle efferenze del simpatico Dolore osseo Dolore da distensione della capsula epatica Neuroma; infiltrazione nervi (ad es. plesso brachiale o lombare) Tumore talamico; dolore post-ictus Nevralgia posterpetica Alcuni dolori da danno neurale postchirurgico

5 Management of Cancer Pain (Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999) Sindromi del dolore nel paziente oncologico: Dolore acuto Da manovre o terapie Post-chirurgico Da neoplasia o patologia correlata Dolore cronico Correlato al tumore Dolore nocicettivo Dolore neuropatico Correlato al trattamento Dolore nocicettivo Dolore neuropatico

6 Stadiazione clinica del dolore da cancro secondo la nuova versione del Edmonton Staging System Buona Prognosi Cattiva Prognosi Viscerale, ossea, da tessuti molli Eziopatogenesi del dolore: Non incidente Caratteristiche del dolore: Incidente Neuropatica, mista, sconosciuta Non presente Somatizzazione: Presente Aumento giornaliero <5% della dose iniziale Negativa Tachifilassi: Storia di alcolismo/tossicodipendenza /abuso di psicofarmaci Aumento giornaliero >5% della dose iniziale Positiva

7 Management of Cancer Pain (Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999) Accertamenti diagnostici sul dolore oncologico: Fenomenologia dei sintomi: Caratteristiche temporali Localizzazione Gravità Qualità Fattori aggravanti ed allevianti Patogenesi dei sintomi: Nocicezione somatica o viscerale Neuropatie Correlazione con la malattia Impatto sulla qualità di vita

8 SCALA OMS PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA CANCRO Vie di somministrazione invasive o tecniche chirurgiche 4 (1)+OPPIACEI FORTI ± Adiuvanti 3 (1)+OPPIACEI DEBOLI ± Adiuvanti 2 FANS e/o PARACETAMOLO ± Adiuvanti 1

9 Management of Cancer Pain (Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999) Linee-guida per la gestione convenzionale di una terapia cronica con oppiacei: Accertamento diagnostico esaustivo Selezione del farmaco Selezione della via di somministrazione Impostazione della posologia Utilizzo empirico di oppiacei alternativi Trattamento degli effetti collaterali Monitoraggio della terapia

10 Management of Cancer Pain (Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999) Linee-guida per la gestione convenzionale di una terapia cronica con oppioidi: Nell indicazione del farmaco è necessario considerare: l età ed eventuali insufficienze d organo il profilo farmacologico il differente indice terapeutico le possibili interazioni farmacologiche la sensibilità individuale e le preferenze i prodotti farmaceutici disponibili in funzione: della loro formulazione della via di somministrazione dei costi

11 Cancer Pain algorithm Valutazione del dolore causa, sede, caratteristiche, intensità Valutare la causa Valutare la sede Valutare le caratteristiche Valutare l intensità Nuovo Dolore? Trattabile con RT Correlato a sede nota di tumore Dolore non neoplastico Scegliere la terapia co-analgesica Iniziare terapia secondo l intensità del dolore Trattabile con CT Trattabile con con blocchi neurolitici Nocicettivo Neuropatico FANS Triciclici Anticonvulsivanti Steroidi Non oppioidi Oppiacei (es. Ossicodone) Oppiacei forti (es Morfina) + Co-Analgesici + Non oppioidi

12 Cancer Pain Algorithm Decisioni per la scelta dei farmaci Valutare l efficacia della terapia precedente Valutare gli effetti collaterali (anamnesi) Scegliere il farmaco secondo la valutazione del dolore Attuale terapia efficace Non effetti collaterali Terapia attuale efficace Con effetti collaterali Terapia attuale inefficace Non effetti collaterali Terapia attuale inefficace Con effetti collaterali Nessuna modifica Ottimizza i co-analgesici Tratta gli effetti collaterali Titola gli oppiacei Ottimizza i co-analgesici Ottimizza i co-analgesici Titola gli oppiacei Tratta gli effetti collaterali

13 Cancer Pain Algorithm Rivalutazione La frequenza dei contatti del paziente è correlata all intensità del dolore e degli effetti collaterali Frequenza dei contatti Modalità Intensità riferita del dolore (0-10) Visite ambulatoriali Visite domiciliari Follow up telefonico Controllo 2-3 / settimana programmato Tutti i giorni Esame clinico Valuta ulteriori esami diagnostici Considera visite programmate Per la gestione di pazienti con sindromi dolorose complesse Per pazienti che non possono raggiungere l ambulatorio Per pazienti con un supporto assistenziale insufficiente Programma visite di routine per pazienti con sindromi dolorose complesse Valuta l esito della terapia Prevedi frequenti contatti nelle situazioni più complesse Ritorna alla scelta del farmaco ed alla rivalutazione Nuovo dolore? Ritorna alla valutazione