IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO

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1 IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO Dott. Carlo Gatti U.O. Oncologia - Ematologia 16 Ottobre 2012 Azienda ULSS n.14 CHIOGGIA (VE) via Madonna Marina, CHIOGGIA ( VE) asl14@pecveneto.it tel

2 INTRODUZIONE : Dolore oncologico come entità nosologica complessa a sè stante USO DEGLI OPPIOIDI : - quando e come - gestione degli effetti collaterali CONCLUSIONI : messaggi e raccomandazioni finali

3 CAUSE : legate a sede ed evoluzione della neoplasia DOLORE IATROGENO : da chirurgia, radio - e chemio- terapia CARATTERI PECULIARI : dolore resistente dolore refrattario dolore neuropatico breakthrough pain (DEI)

4 CAUSE DEL DOLORE ONCOLOGICO neoplasia Terapie e procedure entrambe le precedenti altre cause (patologie concomitanti) % % 3 15 % 5 10%

5 DOLORE NEOPLASTICO DIRETTO: compressione ed infiltrazione di organi e tessuti, ipertensione endocranica DOLORE NEOPLASTICO INDIRETTO : contratture muscolari, decubiti, stipsi, infezioni, linfedemi, nevralgie, tromboembolie art. e venose DOLORE IATROGENO ACUTO E CRONICO: post chirurgico, infiammazioni/fibrosi post RT, necrosi ossee asettiche, neuropatie post RT, CT e chirurgia, mucositi, flebiti, post GCSF

6 SEDE DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA N DI STUDI RANGE DI PREVALENZA % Mammella Polmone Prostata App.to genito - urinario App.to gastroent. sup Colon-retto Utero ovaio Testa - collo Pancreas Esofago SNC Leucemia Linfoma Mieloma multiplo Rene Sarcoma

7 INTENSITA AUTORE (ANNO) N PAZIENTI LIEVE MODERATA GRAVE Parkes (1978) % 31% 33% Morris (1986) % 33% 38% Coyle (1990) 90 46% 34% 20% Simpson (1991) 78 24% 40% 36% Stein (1993) % 30% 50% Corli (2004) % 52% 24%

8 Ma dati sconfortanti! 56 82% dei pazienti che afferiscono a centri oncologici non hanno trattamento adeguato 10 55% dei pazienti che afferiscono a centri specializzati per la terapia del dolore sono sottotrattati

9 DOLORE MULTIFATTORIALE : NOCICETTIVO SOMATICO NOCICETTIVO VISCERALE NEUROPATICO DOLORE EPISODICO INTENSO (BREAKTHROUGH PAIN) e DOLORE INCIDENTE DOLORE RESISTENTE e REFRATTARIO

10 1. VALUTAZIONE e INQUADRAMENTO DEL DOLORE 2. IMPIEGO DEGLI ALGORITMI WHO

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13 INNANZITUTTO VINCERE I PREGIUDIZI : OPPIOFOBIA DEL MONDO SANITARIO OPPIOFOBIA DEL PAZIENTE

14 La morfina deve essere utilizzata quando il pz. sta per morire La morfina porta alla morte La morfina porta ad effetti collaterali inaccettabili La morfina porta a tolleranza, a dipendenza fisica e psichica La morfina non funziona sempre Il paziente si vergogna di assumere morfina IGNORANZA

15 Ciò significa che sto per morire Non avrò niente da prendere quando il dolore sarà più forte, meglio resistere con altri farmaci Diverrò un tossico La morfina non funziona Non accetto nessuno degli effetti collaterali che mi può portare la morfina Cosa penseranno i miei familiari PAURA, MANCANZA DI RASSICURAZIONI E DI COINVOLGIMENTO

16 DIPENDENZA PSICHICA: patologia primaria e cronica caratterizzata da uso compulsivo, smodato e continuato DIPENDENZA FISICA: stato di adattamento con sindrome da astinenza alla brusca sospensione di un farmaco psicotropo TOLLERANZA: stato di adattamento che comporta una riduzione degli effetti di un farmaco psicotropo PSEUDODIPENDENZA: comportamento dovuto a ridotto effetto antalgico PSEUDOTOLLERANZA: necessità di aumentare il dosaggio per fattori aggiunti (stato depressivo, attività fisica,febbre, interazioni farmacologiche)

17 Risultati dello studio osservazionale (G. Apolone) sui comportamenti prescrittivi (poco e male): 1) Eccessivo consumo di forme transdermiche 2) Eccessive prescrizioni al bisogno (50%) 3) Errato contemporaneo impiego di oppioidi maggiori e minori 4) Frequente impiego contemporaneo di 2 oppioidi maggiori sicuramente giustificato per dolore episodico ma non giustificato nel caso di oppiodi diversi a lunga durata di azione 5) Undertreatment nel 45 % casi per mancato utilizzo di farmaci oppioidi maggiori

18 1) Il trattamento del dolore cronico dovrebbe essere diretto alla causa che sottende al dolore (diagnosi eziologica e conoscenza meccanismi patogenetici) 2) Gli oppioidi possono essere prescritti sia per il dolore nocicettivo (somatico e viscerale ) sia per quello neuropatico, ma dopo che altre terapie si sono rivelate insufficienti nonostante una corretta somministrazione (comunque preferire le associazioni di oppiacei con adiuvanti)

19 3) La terapia con oppioidi ha il duplice scopo di ridurre / controllare il dolore e di migliorare la qualità di vita e lo stato funzionale del paziente. Qusti aspetti vanno attentamente monitorati durante la fase di trial (fase in cui si raggiungono dosaggi adeguati dell oppiode) 4) Il medico che prescrive l oppioide deve conoscere bene il paziente e le sue caratteristiche psicosociali (precedenti storie di abuso, cerchia familiare non collaborante, etc)

20 5) Sono da raccomandarsi le formulazioni di oppioide a lento rilascio e la somministrazione a intervalli regolari e prestabiliti 6) Il paziente deve essere seguito durante il trattamento : presa in carico (vedi schema ) 7) Il paziente deve essere informato adeguatamente sulla natura del trattamento (benefici ed effetti collaterali), dei suoi diritti e delle sue responsabilità

21 8) Il trattamento con oppioidi non deve essere considerato come un trattamento per tutta la vita. Infatti si può in ogni momento sospendere, ridurre e abbinarlo ad altre modalità terapeutiche.

22 TRIAL INIZIALE (FASE DI TITOLAZIONE) 1. Utilizzare preferenzialmente morfina per via orale 2. Somministrare farmaci a lento rilascio. Se il dolore è intenso preferire farmaci a rapida azione a dosaggi ridotti (titolazione ) 3. Preferire somministrazioni ad orario fisso e non a richiesta 4. Iniziare a dosaggi minimi e aumentare progressivamente fino a raggiungere un effetto acccettabile

23 5) Controllare settimanalmente il pz e aggiustare la dose in base alle esigenze, aggiungendo le eventuali rescue doses per il dolore episodico 6) Il primo obbiettivo da raggiungere non è l analgesia completa ma una riduzione del dolore ed un miglioramento delle attività quotidiane 7) Ad ogni controllo registrare il risultato antalgico, gli effetti collaterali, lo stato funzionale, etc

24 8) L insuccesso non significa che il farmaco scelto è inefficace, ma impone ulteriori tentativi con altri oppioidi disponibili (rotazione).

25 1. Passare a farmaci a lunga durata e alla somministrazione transcutanea 2. Un solo medico dovrà seguire il pz. in follow up 3. Controllare con cadenza mensile i risultati conseguiti e gli effetti collaterali 4. Associare altri farmaci e altre tecniche antalgiche/riabilitative

26 Terapia in corso Analgesia (paziente) Scala numerica 1-10 Brief Pain Inventory Attività quotidiana (paziente) Effetti collaterali (paziente) Risultati, comportam.ti anomali (medico)

27 Tranquillizzare il pz, assicurando che gli effetti più spiacevoli si riducono dopo alcuni giorni NAUSEA VOMITO : premedicare sin dalle prime somministrazioni il pz. con METOCLOPRAMIDE/ DOMPERIDONE/ LEVOSULPIRIDE. Se non sufficiente ALOPERIDOLO a base dosi STIPSI: Premedicare sin dall inizio con lassativi osmotici Se resistente : METILNALTREXONE RITENZIONE URINARIA: catetere vescicale Tossicità SNC e SN Aut.: ridurre le dosi, controllare funzionalità renale, passare ad altro oppiaceo

28 Il dolore è la causa principale del deterioramento della qualità di vita del paziente oncologico per il grande impatto che ha sia sulla dimensione fisica che su quella psichica.

29 ignoranza : non è ammissibile inquadrare il dolore : cause, intensità e caratteri impostare la terapia con rigore e rispetto delle linee guida iniziare la terapia effettuando trial/titolazione ed evitando possibilmente i farmaci transdermici incoraggiare il paziente a proseguire la terapia soprattutto se si vedono i primi risultati impegnarsi a prevenire /trattare gli effetti collaterali

30 GRAZIE PER L ATTENZIONE e consultate sempre le ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain (sul sito dedicato dell ESMO)