Formazione cure palliative. Carpi 14/12/2013. Caso clinico

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1 Formazione cure palliative Carpi 14/12/2013 Caso clinico

2 Antonio ha 55 anni,è sposato ed ha 2 figli di 18 e 14 anni. E impiegato. Due anni fa è stato operato di resezione del colon ascendente per carcinoma. Ha eseguito chemioterapia. Attualmente è affidato alla assistenza ADI poichè le terapie eseguite non hanno impedito la progressione di malattia.

3 Antonio ha metastasi diffuse peritoneali, epatiche e polmonari ed è in scadenti condizioni generali. Non è stato seguito dal suo MMG durante la chemioterapia poiché si era affidato completamente all oncologo.

4 Il MMG e l infermiera si incontrano a casa di Antonio per iniziare l assistenza domiciliare e parlano con il paziente e la moglie. Antonio è prostrato per un dolore persistente all ipocondrio destro,ha nausea e fatica ad alimentarsi, egli dice al medico che spera però di migliorare per riprendere la cure attive.

5 Il MMG lo visita e gli chiede che valore attribuisce al suo dolore secondo la scala NRS, Antonio risponde 8 il medico è incerto e fa di nuovo la domanda perché a suo parere il valore del dolore è inferiore. L infermiera ricorda al MMG che il valore del paziente è quello da considerare e così inizia una discussione su chi dice la verità.

6 Antonio ascolta poi dice che forse in certi momenti è 8 ma che di fondo è 5. Il MMG è convinto di evitare ad Antonio cure antalgiche non appropriate. Controlla la terapia attuale ed aggiunge una somministrazione di Ketorolac 1 fiala IM sempre.

7 La terapia di dimissione dal DHO è: OSSICODONE 80 mg al mattino e 160 la sera MEDROL 16 mg al mattino METOCLOPRAMIDE 1 cp x3 die LANSOPRAZOLO 30 mg 1 cp KETOROLAC 1 fiala im. al bisogno

8 Il MMG parla con la moglie che lo ha seguito fuori dalla porta mentre uno dei figli conversa con Antonio. La moglie conosce la diagnosi ma è convinta che ci siano ancora cose da fare perché lui è un combattente. Non vuole che i sanitari parlino con Antonio da solo, perché potrebbe fare domande, e lei lo vuole proteggere

9 Il medico e l infermiera le ricordano che la diagnosi e la prognosi, cioè notizie del suo futuro, sono informazioni di cui Antonio dovrebbe essere a conoscenza o meglio dovrebbero cercare di capire cosa lui vuole sapere al riguardo.

10 La moglie non vuole assolutamente che Antonio debba sopportare anche questo, non devono parlare.

11 Qualche giorno dopo il MMG è chiamato perché Antonio sta male,non evacua da 4 giorni e da qualche ora sta vomitando. Ha dolori addominali, è debolissimo vuole andare in ospedale perché a casa non è possibile curarlo. In ospedale Antonio è ricoverato per 3 giorni poi muore.

12 COSA DOVEVAMO FARE?

13 1. TERAPIA 2. RELAZIONE

14 TERAPIA DEL DOLORE

15 IL DOLORE E QUELLO CHE DICHIARA IL PAZIENTE Nessuno deve interferire in questa valutazione

16 IL DOLORE INSTABILE Occorre sempre monitorare quante dosi rescue il paz deve assumere per controllare il dolore e sulla base di questo modificare la terapia

17 QUALE FARMACO SCEGLIERE E A CHE DOSAGGIO La via di somministrazione orale in caso di nausea e vomito non è praticabile pertanto occorre usare la s.c. con pompa elastomerica. Il dosaggio è dato dalle tabelle di equianalgesia.

18 PRESCRIVERE SEMPRE LA RESCUE DOSE In cartella deve essere sempre scritta la dose rescue che corrisponde ad 1/6 della dose di farmaco oppiaceo in terapia quotidiana

19 COME MONITORARE LA TERAPIA ANTALGICA E necessario il controllo dell efficacia e degli effetti collaterali. In particolare quando si fanno dei cambiamenti farmacologici perché è necessario un monitoraggio accurato della situazione.

20 La Stipsi QUANDO SI PRESCRIVE UN OPPIACEO E NECESSARIO AGGIUNGERE UN LASSATIVO La stipsi è l unico effetto collaterale che non scompare con il tempo.

21 LA NAUSEA SCOMPARE CON IL TEMPO All inizio della terapia si prescrive un antiemetico che successivamente si può evitare.

22 TABELLA DI EQUIANALGESIA Dose pari a 10 mg di morfina sc o im Farmaco Dose sc/ ev Dose os Durata azione Nome commerciale Morfina h Oramorph MS contin,twice Ossicodone h Oxycontin Idromorfone h Jurnista Metadone h Eptadone Fentanyl h Durogesic Buprenorfina sl 6-9 h Transtec Temgesic sc,sl Tramadolo h Contramal

23 Conversione degli oppiacei Antonio assumeva 240 mg di ossicodone pertanto la quantità di morfina sottocute da mettere in pompa elastomerica era di 180 mg a cui si toglie in prima giornata un 25% secondo lo schema di Portenoy. La quantità di morfina cloridrato sottocute era cioè 160mg nelle 24 ore.

24 Conversione Infatti ( 15mg Oc : 30mg Mo = 240mg Oc : X il risultato della proporzione è X = 480 mg di Mo orale) poichè dalla tabella di equianalgesia si evince che 10 mg di Mo sc corrispondono a mg di Mo orale fatta la debita proporzione si può concludere che 240 mg di Oc corrispondono a ~ 160 mg di morfina sc.

25 Rescue dose La rescue dose di morfina era 30 mg per os oppure 10 mg s.c. ogni 6 ore.

26 TERAPIA DELLA NAUSEA Per la nausea Antonio assumeva 3 compresse al dì di metoclopramide poiché si passa alla terapia s.c. si somministra Levopraid 50 mg se la nausea diventa vomito persistente sostituire con Serenase fiale, da 1.5 a 10 mg nelle 24 ore.

27 TERAPIA PALLIATIVA DELL OCCLUSIONE INTESTINALE Buscopan fiale da 60 mg a 300 mg nelle 24 ore per il dolore colico Serenase fiale da 1.5 a 10 mg nelle 24 ore, per il vomito Desametazone fiale da 8 mg a 20 mg nelle 24 ore

28 IDRATAZIONE ALIMENTAZIONE in occlusione terminale In questa situazione clinica occorre ridurre la quantità di liquidi e di nutrizione anche parenterale perché una idratazione standard peggiora i sintomi

29 RELAZIONE

30 I bisogni di Antonio Qual è veramente il suo grado di consapevolezza Conosce la malattia ma dice di non conoscere la prognosi mi devo ristabilire per ripartire con le cure Aspettative di Antonio tener sotto controllo la malattia I suoi desideri in caso di

31 I bisogni della moglie Consapevolezza Conoscenza ed accettazione della prognosi Congiura del silenzio

32 I bisogni del figlio Consapevolezza Conoscenza ed accettazione della prognosi Congiura del silenzio

33 I bisogni dei sanitari Comunicazione con il gruppo famigliare Comunicazione interpersonale Opportunità di chiamare l interpares come facilitatore

34 L ASCOLTO Il tempo che è dedicato all incontro ed all ascolto dell altro, una volta stabilizzati i sintomi, è parte fondamentale della terapia.

35 Parole e silenzi Quando assistiamo un paziente in fine vita sono molto importanti le parole, ma anche i silenzi, che spesso ci insegnano ad accompagnare l altro.

36 Un opportunità mancata In questa storia la mancata relazione tra sanitari e paziente ha impedito una assistenza adeguata a domicilio.

37 Grazie dell attenzione