! Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) o breakthrough pain. ! Equivalenze analgesiche. ! Tabelle di conversione. ! Caso clinico.

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1 ! Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) o breakthrough pain! Equivalenze analgesiche! Tabelle di conversione! Caso clinico Vanna Rinaldi 14/12/2013

2 D.E.I. Dolore Episodico Intenso (breakthrough cancer pain ) Sinonimi: " Dolore intercorrente " Dolore transitorio " Dolore episodico

3 Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) Il dolore oncologico non ha sempre la stessa intensità, per cui è frequente l'osservazione di un dolore di base, ben controllato da un'apposita terapia antalgica, accompagnato da esacerbazioni dolorose che si manifestano, nel corso della giornata, sotto forma di episodi dolorosi di intensità molto elevata. Nel dolore oncologico si distinguono, dunque, due componenti: il dolore cronico (o persistente o di base) e il cosiddetto Dolore Episodico Intenso.

4 Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) Il termine "dolore episodico intenso" è la recente traslazione in lingua italiana del termine inglese "breakthrough cancer pain", a lungo usato per identificare questo tipo di dolore. La definizione originaria è quella espressa da R.Portenoy nel 1990, che ancora oggi esplica in modo descrittivo e analitico le caratteristiche del dolore episodico intenso.

5 Che cos'è il Breakthrough pain o Dolore Episodico Intenso? Definizione storica Portenoy RK, Pain 1990 Aumento transitorio del dolore in un paziente con un dolore di base (moderato) controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi) Definizione ristretta Coluzzi, Am J Pall Care 1998 Definizione estesa Hanks, Oxford Univ Press 1998 Definizione EACP Expert worlding group of the EACP, Cancer 2002 Esacerbazione transitoria di dolore che si sovrappone ad un dolore di base altrimenti stabilizzato dal trattamento con oppioidi Dei è qualunque acuta transitoria esacerbazione del dolore che superi quello di base Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile DEI funzione del dolore di base

6 Dolore Cronico - Trattamento Dose fissa a orari fissi ATC - Around The Clock Medication Controllo costante del dolore Dolore Persistente Tempo ATC - 1 somministrazione Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

7 Dolore Episodico Intenso - Trattamento Dose fissa a orari fissi DEI non controllato Dolore Persistente Tempo ATC - 1 somministrazione Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

8 Dolore Episodico Intenso - Trattamento Dose fissa a orari fissi DEI non controllato Dolore Persistente Tempo ATC - 1 somministrazione Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

9 Over Medication: trattamento inadeguato Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici Over Medication Terapia analgesica di base - ATC DEI Dolore Persistente Tempo Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

10 DEI - Trattamento corretto Terapia di base e terapia al bisogno Trattamento al bisogno Terapia analgesica di base - ATC Dolore Persistente Tempo Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

11 Il trattamento del dolore deve essere ad orari fissi con prescrizioni anticipate in caso di Breakthrough Cancer Pain o Dolore Episodico Intenso. Dal controllo di quante dosi di farmaco sono state necessarie per ridurre il dolore deriva l aggiustamento terapeutico.

12 Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) o breakthrough pain Cara$eris(che Cliniche " Insorgenza: a 3 minu( " Intensità: 6 NRS 10 " Durata: min " Ricorrenza episodi: 1-6/die Il DEI è frequente nei pazienti con una malattia progressiva inguaribile in fase avanzata (40-80% dei pazienti di cure palliative).

13 CAUSE " Idiopatico o spontaneo (32-94%) " Incidente o provocato(28-45%), di solito prevedibile " Volontario ( indotto dal movimento o dallo sfioramento della cute) " Non volontario (indotto da cause inattese: tossire, vomitare) " Procedurale (prevedibile ma non spontaneo, come nel caso della medicazione di una ferita, delle pratiche per l' igiene...) " Dolore da fine dose

14 DIAGNOSI DI BtcP? " E in atto un trattamento ATC (Around The Clock Medication) con oppioidi? Se NO impostare una tp con farmaci del 3 scalino della strategia a 3 gradi " Il dolore di base è ben controllato? Se NO: aumentare la dose giornaliera o aggiungere adiuvanti analgesici o eseguire uno switch " Il paziente ha avuto episodi di dolore più intensi o esacerbazioni rispetto al dolore di base delle ultime 24 ore? Se SI diagnosi di BTP.

15 TRATTAMENTO DEL BreakThrough Cancer Pain Il BTcP può essere tra?ato con oppioidi orali a rapido rilascio o con preparazioni di fentanyl transmucosale o intranasale. In alcuni casi queste formulazioni sono da preferire perché consentono una più rapida insorgenza dell analgesia rispe?o alle preparazioni orali a rapido rilascio ed hanno una minor durata d azione (raccomandazione posikva forte). Le formulazioni a rilascio immediato con breve emivita dovrebbero essere somministrate minuk prima di manovre considerate potenzialmente dolorose (raccomandazione posikva debole).

16 Opzioni di tra?amento del BTcP: Opzioni a?uali " Oramorph Morfina orale a pronto rilascio " Ac(q Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC) " Effentora Fentanyl Buccal Tablet (FBT) " Abstral SubLingual Fentanyl (SLF) " Instanyl Intra Nasal Fentanyl Spray (INFS)

17 TRATTAMENTO DEL BTcP CARATTERITICHE CLINICHE Insorgenza: a 3 minu( Intensità: 6 NRS 10 Durata: 30 min in media Ricorrenza giornaliera: 1-6 episodi GOAL Effetto Rapido Efficace su dolore moderato-severo Durata breve Buon profilo farmacologico: basso accumulo

18 OPPIOIDI A LUNGA DURATA DI AZIONE ( LAO - Long Acting Opioid ) " Formulazioni a rilascio prolungato per via orale o transdermica ( per il dolore oncologico di base ) " Durata dell effetto: fino a 72 ore MORFINA - OSSICODONE - IDROMORFONE FENTANYL - BUPRENORFINA

19 OPPIOIDI A BREVE DURATA DI AZIONE ( SAO - Short Acting Opioid ) " Formulazione a rilascio immediato per via orale o parenterale. Per titolazione di LAO o trattamento di salvataggio " Durata effetto: 4-6 ore Tramadolo (soluzione orale, cp), morfina (sciroppo, soluzione orale), associazioni (paracetamolo/ codeina, paracetamolo/ossicodone, paracetamolo/ tramadolo)

20 OPPIODI A RAPIDA AZIONE (ROO- Rapid Onset Opioid) " Oramorph Morfina orale a pronto rilascio " Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC) " Effentora Fentanyl Buccal Tablet (FBT) " Abstral SubLingual Fentanyl (SLF) " Instanyl Intra Nasal Fentanyl Spray (INFS) " PecFent Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS)

21 TRATTAMENTO In caso di BTcP il tra$amento di prima scelta è rappresentato dalla morfina a rapido rilascio per somministrazione orale. Per il tra$amento del dolore provocato (dolore incidente) e quindi prevedibile, come il dolore al movimento, la prima scelta è la morfina orale a rilascio immediato da assumere in maniera preven(va minu( prima.

22 TRATTAMENTO DOSE RESCUE per BTP dal 5 al 20% della dose giornaliera. Si puo proporre circa il 20% come dose rescue poiche, essendo la morfina un farmaco ad immediato rilascio, e possibile modificare la dose velocemente e nell arco della stessa giornata. 60 mg 20% = 12 mg 1 fialoide da 10 mg 90 mg 20% = 18 mg 2 fialoidi o 1.5 da 10 mg 120 mg 20% = 24 mg 2 fialoidi da 10 mg 180 mg 20% = 36 mg 1 fialoide da 30 Prof. Carla Ida Ripamonti Se le rescue medication dose sono più di 4 la dose giornaliera deve essere ricalcolata

23 TRATTAMENTO Le formulazioni di Fentanil da assumere a?raverso la mucosa sono da riservare alle condizioni cliniche in cui il dolore non risponde al tra$amento con una dose adeguata di morfina orale a rilascio immediato. Il farmaco dovrà essere (tolato partendo dal dosaggio più basso fino al raggiungimento della dose efficace. Le formulazioni di Fentanil nasali sono da riservare ai pazien( con xerostomia, nausea e vomito o mucosite orale iniziando dal dosaggio più basso, fino al raggiungimento della dose efficace con opportuna (tolazione.

24 Il fentanyl per via intranasale determina un analgesia più rapida nel controllare il dolore episodico intenso fin dal 5 minuto rispe$o ai prepara( orali transmucosali.

25 Farmaco Confezione Prezzo confezione ( ) DDD Costo DDD ( ) Costo singolo episodio ( ) Morfina IR mg 20 fl. Monod. 17,77 0,1g 8,885 0,88 Fentanil 3 pastiglie 29 0,600 mg 9,6 transmucosale orale 15 pastiglie 141 3,6 mg con applicatore 3,6-38, mcg Fentanil compressa buccale mcg Fentanil sublinguale mcg 4 cpr 38,72 0,600 mg 7,26-58,08 10 cpr 85,05 0,600 mg 6, ,7 8,5 Fentanil spray nasale 10 erogazioni 101,92 0,600 mg 10, mcg 20 erogazioni 203,82 30,57 Fentanil pectina spray 8 erogazioni 81,52 0,600 mg 10,19

26 Equivalenze analgesiche

27 Equivalenze analgesiche PRINCIPIO ATTIVO INIZIO DI AZIONE (da scheda tecnica) DURATA DI AZIONE (ore) 10 mg di MORFINA SC EQUIVALGONO A: morfina orale rilascio immediato morfina orale rilascio controllato min mg 60 min mg tramadolo orale min mg tramadolo IM - EV - SC codeina+ paracetamolo orale 100 mg min mg Ossicodone orale RC * 45 min mg Idromorfone orale RP 6. 8 h mg *OSSICODONE 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale

28 Equivalenze analgesiche Un altro metodo per calcolare la dose equianalgesica fra morfina a rilascio prolungato e Fentanil TTS è il seguente: Dose giornaliera di morfina orale a rilascio prolungato Dose giornaliera di morfina ev o sc Fentanil TTS 60 mg 20 mg 25 µg/ora 90 mg 30 mg 50 µg/ora 120 mg 40 mg 75 µg/ora 180 mg 60 mg 100 µg/ora NOTA BENE I valori di equivalenza analgesica riportati sono solo indicativi per iniziare la nuova terapia. Le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili.

29 Equivalenze analgesiche fino a 96 Le dosi di Fentanil sono in corso di validazione pertanto si suggerisce cautela nel suo utilizzo

30 Equivalenze analgesiche La tabella di conversione tra Morfina e Metadone mostra che l'equivalenza analgesica è dipendente dalla dose di morfina assunta - per dosaggi di MORFINA < 100 mg il METADONE è 4 volte più potente -per dosaggi di MORFINA tra 90 e 100 mg il METADONE è 8 volte più potente - per dosaggi di MORFINA > 300 mg il METADONE è 12 volte più potente - per dosaggi di MORFINA > 600 mg il METADONE è 14 volte più potente

31 Tabelle equianalgesiche criticità I dati non si applicano in alcune precise situazioni: adulto con peso <50 kg pazienti con insufficienza renale o epatica altre condizioni che possono alterare in modo differente il metabolismo e la cinetica dei farmaci quando si cambia tipo di oppioide, alcuni autori raccomandano di ridurre la dose del II oppioide del 25%, altri del 50%

32 Fattore di Conversione (FC) equianalgesica tra oppioidi FC=Fattore di Conversione (relativo a un oppiaceo e a una via di somministrazione) è un numero per cui bisogna - (:) dividere la morfina os mg/24h- mg per ottenere l oppiaceo mg/24h-g/24h-g/h-g dose equianalgesica -(x) moltiplicare l oppiaceo mg/24h-µg/24h-µg/h-µg per ottenere la morfina os mg/24h-mg dose equianalgesica

33 Alcuni fattori di conversione Oppiaceo Morfina os mg/24h 1 FC Morfina [sc o im] (ev) mg/24h [2]-(3) Ossicodone os mg/24h 2 Idromorfone os mg/24h 5 Fentanyl TTS µg/h 2,4(100) [1,8 (75)] Fentanyl OTFC µg 0,1-0-0,06-0,03 (100) Buprenorfina TTS µg/h Buprenorfina sl µg/24h 75 Buprenorfina [sc o im] (ev) mg/24h [75]-(100) Meperidina sc im ev mg/24h 0,37 Tramadolo os mg/24h 1/5 Tramadolo sc im ev mg/24h 1/10 Tramadolo + Paracetamolo os mg/24h 1/5 Codeina + Paracetamolo os mg/24h 1/10 1,7 Buprenorfina 35 µg/h = (1,29)Fentanil 25 µg/h

34 FARMACI ADIUVANTI Tra i farmaci adiuvanti di maggior utilizzo figurano i cortico-sterioidi, gli antidepressivi, gli anticonvulsivanti, i neurolettici, i bifosfonati e taluni ormoni

35 FARMACI ADIUVANTI CORTICOSTEROIDI ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI NEUROLETTICI BIFOSFONATI ORMONI Hanno effetti positivi sull appetito, l umore e la cachessia. Sono efficaci nella compressione di nervi e nella distensione di visceri (4-8 mg di desametasone, di metilprednisolone, di prednisone per 3/die) e nell ipertensione endocranica (10-20 mg di desametasone; mg di metilprednisolone iv ogni 6 ore per i primi giorni) Sono utili nel dolore neuropatico. Gli SSRI e i NRI (paroxetina, citalopram, duloxetina, venlafaxina, ecc.) hanno minori effetti collaterali rispetto ai triciclici (amitriptilina, ecc.), che restano comunque molto efficaci Sono efficaci nel dolore neuropatico (per esempio gabapentin e pregabalin), anche in associazione con antidepressivi, soprattutto se il dolore è lancinante tipo scarica elettrica Hanno effetto ansiolitico e, a basso dosaggio, controllano efficacemente nausea e vomito da oppioidi in sinergia con altri antiemetici (per esempio aloperidolo) Sono utili, nella formulazione iniettabile, nel dolore da metastasi ossee (per esempio acido zolendronico e pamidronico) Il medrossiprogesterone migliora l appetito, la forza e la Performance. Utile nella cachessia neoplastica

36 FARMACI ADIUVANTI (alcuni esempi) AMITRIPTILINA os Iniziare con 10 mg (1gtt=2 mg) alla sera da aumentare di 10 mg ogni 3 giorni, se necessario, fino a 75 mg/die CARBAMAZEPINA os 100/12h Fino a 800 mg/die GABAPENTIN os 300 mg alla sera da aumentare ogni 3 giorni di 300 mg/die raggiungendo almeno 400 mg ogni 8 ore (incrementabili fino a 3600 mg/die) DESAMETASONE Os, ev, sc 4-24 mg/die PAMIDRONATO ev mg/30 gg LEVOPROMAZINA os Iniziare con 12,5 mg ogni 8 ore da Aumentare gradualmente,se necessario. L effetto analgesico è anche da attribuire a fenomeni indiretti qualimiglioramento del sonno,

37 Caso clinico esemplificativo: Paziente affetto da carcinoma del cavo orale in terapia mista con oppioidi per via transdermica e narcotici per os. Il paziente viene rivalutato per dolore incoercibile al cavo orale ed effetti centrali secondari all assunzione di oppioidi. All atto della rivalutazione paziente riesce a deglutire ancora abbastanza bene.

38 Caso clinico esemplificativo: Oppioidi assunti al momento della rivalutazione: " Fentanyl cerotto 100 µg/h: 1 cerotto ogni tre giorni; " Morfina SR cp 10 mg per os: 1 cp x 3/die; " Morfina fialoidi 10 mg per os: 3 assunzioni/die; " Tramadolo cp 200 mg per os: 1 cp die. Il dolore non è controllato, la VAS Pain Intensity somministrata al paziente esita in un valore tra 8 e 9! E presente sonnolenza, difficoltà gestionale a domicilio.

39 Caso clinico esemplificativo: Conversione dei dosaggi degli analgesici assunti a dosi equipotentidi morfina orale: Un cerotto di Fentanyl da 100 µg/h = 240 mg morfina20 nelle 24 ore Tre cp di Morfina SR 10 mg = 30 mg morfina nelle 24 ore Tre fialoidi di Morfina 10 mg per os = 30 mg morfina nelle 24 ore Tramadolo 200 mg/die = 30 mg morfina nelle 24 ore.

40 Caso clinico esemplificativo: Dose equianalgesica totale espressa in morfina per os: 330 g/die. Se dividiamo questa dose totale per tre (330:3) otteniamo il dosaggio equianalgesico giornaliero espresso in morfina s.c. Tale dose è pari a 110 mg di morfina s.c. È buona pratica iniziare con una dose più bassa del secondo farmaco scelto rispetto a quelle indicate dalle tabelle. In ogni caso la dose deve essere riveduta in base alla risposta clinica Il paziente potrebbe dunque beneficiare di una dose basale ev di 100 mg/die. Al termine delle 24 ore di osservazione potremo valutare la dose in grado di controllare il dolore espressa come mg di morfina s.c. nelle 24 ore.

41 Caso clinico esemplificativo: Al termine delle prime 24 ore il paziente ha utilizzato, tra dose in pompa e rescue dose (--> ha assunto un fialoide di Morfina 30 mg per os ) un dosaggio globale di 120 mg di morfina. La sua VAS è passata da 8-9 a 3-4. Il paziente è lucido, vigile, senza effetti collaterali. Si decide a questo punto di proseguire il periodo di osservazione portando a 120 mg la morfina in pompa

42 Caso clinico esemplificativo: Dopo 3 giorni il dolore si è mantenuto sempre controllato (VAS si è stabilizzata a 3) e il paziente non ha fatto uso di rescue dose. Il paziente chiede però di non utilizzare la pompa in quanto, a suo avviso, incide molto sulla sua qualità di vita e sostiene di preferire oppioidi per via orale. Si offre al paziente l opzione di essere trattato con una formulazione a rilascio controllato quale " Ossicodone CR 60 mg die (80mg x 2) (FC=2-->330:2) oppure " Idromorfone 64 mg die. (FC=6-->330:5)

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