Gestione dell assuefazione

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Giordano Sole
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1 Gestione dell assuefazione

2 ROTAZIONE OPPIACEI Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O? Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante l aumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante l aumento di dosaggio.

3 ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre numero associazioni farmacologiche) SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE CAMBIARE TIPO DI

4 ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza. La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato. Nel passaggio da un oppiaceo all altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%. Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico

La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato.

5 ASSOCIAZIONE OPPIACEI Morfina +Metadone Morfina + Fentanyl Ossicodone + Fentanyl Associazioni compatibili Morfina + Ossicodone o Nella terapia con fentanyl, il passaggio da un cerotto(es: 25mcg) al successivo (es:50mcg) comporta un importante aumento dell oppiaceo, per cui si può ricorrere all uso della morfina come dosaggio intermedio o Es: Fentanyl 25 buon sollievo, ma non completo, del dolore; anzichè aumentare di 25 il Fentanyl, aggiungo 30 mg morfina nelle 24 ore equivalenti a Fentanyl 12.5

importante aumento dell oppiaceo, per cui si può ricorrere all uso della morfina come dosaggio intermedio o Es: Fentanyl 25

6 ROTAZIONE OPPIACEI Metadone come prima alternativa alla morfina e come seconda scelta Fentanyl come alternativa se stipsi severa Ossicodone se problemi psichiatrici

7 MORFINA MORFINA RC Passaggio morfina PRONTA per OS a RC: l ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di RC Passaggio da morfina PARENTERALE a RC: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)

Passaggio da morfina PARENTERALE a RC: la parenterale deve essere

MORFINA-FENTANYL TEORICA EQUIVALENZA MORFINA OS/FENTANYL CEROT.100:1 PRATICA EQUIVALENZA MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO 70:1 25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 40-60 mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.

8 MORFINA-FENTANYL TEORICA EQUIVALENZA MORFINA OS/FENTANYL CEROT.100:1 PRATICA EQUIVALENZA MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO 70:1 25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina 75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina 100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfina Ripamonti C. Tale conversione comporta controllo dolore ma un uso maggiore di farmaci al bisogno Donner B.; Pain 1996, Vol 64 pp

6 mg die = 40-60 mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina 75mcg/h x 24 ore = 1.

FENTANYL - MORFINA 1) Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo 12 24 ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo,

9 FENTANYL - MORFINA 1) Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. ) Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina ( C. Ripamonti)

devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G.

10 MORFINA OS - FENTANYL Se sta utilizzando MS Contin dare l ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani) Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

11 RIASSUNTO ROTAZIONE Morfina : Metadone = 5 : mg morfina = 20 mg metadone Metadone : Fentanyl: = 20: 1 20 mg metadone = 1 mg Fentanyl/die Morfina : Fentanyl = 100: mg morfina= 1 mg Fentanyl/die Morfina : Ossicodone = 2:1 100 mg morfina = 50 mg ossicodone

Fentanyl/die Morfina : Fentanyl = 100: 1 100 mg morfina= 1 mg

12 Shift degli oppiacei 60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 30 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO

13 FARMACI ADIUVANTI Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita

14 FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI

STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI

15 FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO ANTIEDEMA ANTISPASTICI ANTISECRETORI ANTITOSSE MIORILASSANTI ANSIOLITICI ANTIBIOTICI ANTIACIDI

16 FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI LASSATIVI ANTIEMETICI PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE

17 Farmaci adiuvanti Categorie: a)farmaci per potenziare l effetto degli analgesici b)farmaci per controllare gli effetti collaterali: a) Degli analgesici b) Della malattia c) Della terapia antitumorale d) per i disturbi dell umore e) Per le alterazioni psichiche

collaterali: a) Degli analgesici b) Della malattia c) Della

18 Gestione degli effetti collaterali degli analgesici 1. Utilizzare la dose minima per ottenere il sollievo desiderato: - attenta titolazione - rotazione frequente per evitare l assuefazione - associazioni fra analgesici e adiuvanti a) dolore neuropatico antiepilettici - antidepressivi b) dolore osseo o degli organi con capsula rigida oppiacei + FANS 2. Effetti collaterali intrinseci degli analgesici: - FANS a) gastrolesivi -> gastroprotettori b) epatotossici -> epatoprotettori, cardo mariano c) nefrotossici -> idratazione - Oppiacei a) nausea -> aninausea, procinetici, zenzero b) stipsi -> Targin, lassativi c) disforia e psicosi -> antipsicotici d) prurito -> antiistaminici, sedativi, cortisonici

a) dolore neuropatico antiepilettici - antidepressivi b) dolore osseo o degli organi con capsula rigida oppiacei + FANS 2.

19 Effetti collaterali della malattia tumorale e del dolore cronico Astenia -> cortisonici, idratazione, adattogeni (eleuterococco, rodiola rosea) Disappetenza -> cortisonici, procinetici (angelica, genziana, eleuterococco) Disturbi dell umore -> antidepressivi, ansiolitici, (iperico)

rodiola rosea) Disappetenza -> cortisonici, procinetici (angelica,

20 Stati d ansia BENZODIAZEPINE INDICAZIONI Indurre/mantenere il sonno Crisi epilettiche Come premedicazione in situazioni dolorose

21 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake delle amine Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive Amitriptilina Imipramina Nortriptilina (NORITREN) Desipramina Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

22 SSRI CITALOPRAN (Elopram) PAROXETINA ( Sereupin) VENLAFAXINA( Efexor) SNRI FLUOXETINA (Prozac) Duloxetina (Cymbalta) SNRI NON vi è evidenza scientifica che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici

23 ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolore neuropatico Dolori parossistici di tipo trafittivo Disestesie persistenti CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA)

24 CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA IDROCORTISONE PREDNISONE DOSE IN MG EMIVITA ORE PREDNISOLONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE BETAMETASONE DESAMETASONE

25 CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA IDROCORTISONE PREDNISONE DOSE IN MG EMIVITA ORE PREDNISOLONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE BETAMETASONE DESAMETASONE

26 BIFOSFONATI Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria. Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che: Riducono l ipercalcemia da neoplasia maligna Riducono il dolore e l uso di analgesici Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea Hanno effetto analgesico diretto Si dividono in: 1 Generazione: CLODRONATO ETIDRONATO 2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO- IBANDRONATO

27 MIOCLONIE - CONVULSIONI TERAPIA Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione Idratazione Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die Clonazepan mg ripetibili dopo 12 ore Midazolam Diazepan Gabapentina Dantrolene mg die

28 Adiuvanti principali Capacità di ascolto Empatia Accoglienza

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