Classificazione del dolore

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Feliciano Berti
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1 Dolore neuropatico

2 Classificazione del dolore NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale) MISTO quando i sintomi del dolore nocicettivo si sommano a quelli del dolore neuropatico

3 Strutture nervose e Dolore Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE ENCEFALO Corteccia Vie neuromodulatorie discendenti NEURONE DI SECONDO ORDINE Stimolo MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE CUTE O VISCERI RECETTORE

4 Dolore Nocicettivo i recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo neurone Nocicettore Ganglio Corno dorsale Secondo neurone Terzo neurone Talamo Corteccia Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

6 Tipologie descrittive di sintomi e segni Dolore neuropatico Spontaneo Evocato Continuo Parossistico Stimoli termici meccanici non nocicettivi Stimoli termici meccanici nocicettivi Allodinia meccanica Allodinia termica Iperalgesia meccanica Iperalgesia termica Dinamica o statica

7 Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1 ordine a quello di 2 ) Proiezione spinotalamica Microglia Neurone nocicettivo (neurone di 2 ordine) Proiezioni discendenti inibitorie Neuroni inibitori GABAergici Neurone con fibre mielinizzate nonnocicettivo Baron R, Lancet Neurology 2010

8 Esempio di trasmissione del Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico midollare (di 2 ordine) dolore (a livello molecolare) Sostanza P Membrana presinaptica Glutammato Membrana postsinaptica a riposo Tappo ioni Mg Rec. NMDA Rec. AMPA Membrana presinaptica dopo attivazione intensa Rec. NMDA depolarizzato Membrana postsinaptica Rec. AMPA

9 Dolore neuropatico patogenesi Woolf CJ, Pain 2011

10 Dolore neuropatico patogenesi Woolf CJ, Pain 2011

11 Fibre degenerata mielinizzata Fibra non mielinizzata Fibra degenerata non mielinizzata Fibre mielinizzata Neurone nocicettivo (di 2 ordine) NMDA: N-Metil-D- Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-amino-3- Idrossi-5-Metil-4- isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo) Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici Baron R, Lancet Neurology 2010

12 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Vengono in genere definite attraverso l utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura

13 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Aiutano nell Individuare causa: che cosa provoca e calma il dolore localizzazione: dove nasce e dove si irradia

14 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Quantitative VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO SEMANTICHE: aggettivi quantitativi NUMERICHE: 0-10; 0-100; 0-3 ANALOGICHE: lineari, colori

15 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali DOLORE ACUTO segnale d allarme in presenza di specifica lesione tissutale DOLORE CRONICO dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia

16 Semeiotica Dolore neuropatico Sintomi/Segni POSITIVI MOTORI Fascicolazioni Distonia SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie - Allodinia - Iperalgesia Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI -Ipoestesia -Ipoalgesia

17 Sintomi Dolore Neuropatico Segni DOLORE SPONTANEO -Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie DOLORE EVOCATO -Iperalgesia -Allodinia

18 Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale) Significato di IPERALGESIA ALLODINIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto

19 Valutazione clinica Allodinia

20 Iperalgesia e Allodinia 100 Iperalgesia Normale Risposta al dolore 0 Allodinia Intensità dello stimolo Martin WJ et al. Curr Biol 1998;

21 Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine centrale - SNC Danno post-ictale Sindromi siringomieliche Sclerosi multipla Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale Dolore dell arto fantasma

22 Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine periferica - SNP Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme) Nevralgia del trigemino Neuropatia diabetica Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.) Neuropatie post-chirurgiche Neuropatie ischemiche

23 Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine mista SNC - SNP Nevralgia posterpetica Avulsione di plesso

24 Terapia Dolore Neuropatico: razionale inibizione dei canali Na + inibizione dei canali Ca ++ riduzione della trasmissione glutamatergica potenziamento della trasmissione GABAergica potenziamento dei sistemi inibitori discendenti

25 Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico: Antiepilettici Carbamazepina Gabapentin Pregabalin Antidepressivi Amitriptilina Duloxetina Venlafaxina Oppiacei Ossicodone Tramadolo Terapie topiche Lidocaina Capsaicina

26 Livello d azione dei trattamenti antalgici Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE

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