Dott. Carmine Finizio. U.O. Riabilitazione Territoriale Area Territoriale ex ASL 3 - Lagonegro

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1 Dott. Carmine Finizio U.O. Riabilitazione Territoriale Area Territoriale ex ASL 3 - Lagonegro

2 Uniformità linguistica Classificazione IASP 1986 Il Dolore è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno.

3 DOLORE Meccanismi generatori Eccesso di stimolazioni nocicettive Neurogeno Esperienza soggettiva Dimensione affettiva Esp. passate Dim. cognitiva Comportamenti osservabili motori verbali psicologici Psicogeno Fattori: Socio-culturali Familiari Ambientali

4 Dolore transitorio: attivazione dei nocicettori senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo Dolore acuto: attivazione dei nocicettori per un danno tissutale. Scompare con la riparazione del danno Recidivo: come spesso si ha nei pazienti con cefalea Dolore persistente: La permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore persistente. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall azione dei nocicettori

5 Il termine Dolore è sempre stato sinonimo di Sintomo IL NUOVO APPROCCIO DOLORE MALATTIA

6 Il Dolore è Fisiologico quando rappresenta una corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali Diventa Patologico quando vi è un alterata risposta di adattamento ad un insulto tissutale, nervoso o non nervoso Mannion & Woolf, The Clinical Journal of Pain, 2000

7 Il Dolore come Malattia Il Dolore esiste perché esiste un entità anatomofunzionale complessa deputata all analisi dei fenomeni potenzialmente dolorosi, interni ed esterni e capace di integrarli in un elaborazione multimediale che ne esprime le peculiarità in quel determinato individuo, in quel determinato momento

8 Sistema limbico Corteccia somatosensoriale Talamo Sistema mediale Formazione reticolare Sistema laterale Troncoencefalo Corno dorsale Ganglio Fasci ascendenti Midollo Nervo Nocicettori

9 i recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo neurone Nocicettore Ganglio Secondo neurone Corno dorsale Talamo Terzo neurone Corteccia Nocicettivo Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

10 Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti Stimolo algogeno tessuti superficiali o profondi nocicettori mediatori dell infiammazione (Bradichinina, istamina, ecc.) Sistema nervoso Manovre di evitamento

11 Deficit della inibizione discendente e locale Deafferentazione (periferica o centrale) Sensibilizzazione centrale Sensibilizzazione periferica Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi ectopici

12 neuroma ganglio reg noradrenalina registrazione da fibra A-delta attività spontanea noradrenalina

13 sede di danno cronico stimoli meccanici rec ganglio nervo normale stimolazione meccanica nervo normale ganglio nervo leso fino a 25 min

14 Sinapsi inefficace Terminali sinaptici degenerati Incremento di efficacia delle sinapsi residue C Ipersensibilità a trasmettitori e modulatori E A B Sinapsi precedentemente inefficaci divengono attive D Formazione di nuove connessioni aberranti

15 NOCICETTIVO NEUROPATICO quando i sintomi del dolore nocicettivo si sommano a quelli del dolore neuropatico

16 Processi fisiopatologici postlesionali portano variazioni a l l i n t e r n o d e l S. N. c h e influenzano le risposte all input sensoriale - Sensibilizzazione periferica - Sensibilizzazione centrale

17 1) Enzimi lisosomiali 2) Neurotrasmettitori : SP, Tachichinine, CGRP 3) Istamina, Bradichinine, Citokine, NO, Prostaglandine, Leucotrieni Sensibilizzazione nocicettori ad alta soglia Stimolazione SN Simpatico: eccitazione fibre afferenti primarie

18 EVENTO SOSTANZIALMENTE FISIOLOGICO allargamento della alterazione della sensibilità alle aree circostanti la lesione per proteggere l area lesa

19 Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico midollare Sostanza P Membrana presinaptica Glutammato Membrana postsinaptica a riposo Tappo ioni Mg Rec. NMDA Rec. AMPA Membrana presinaptica Ca ++ Membrana postsinaptica dopo attivazione intensa Rec. NMDA depolarizzato Rec. AMPA

20 aumento dell attività afferente (di origine nocicettiva o neuropatica) afferente dolorifico primario ganglio eccessiva depolarizzazione attivazione canali Ca ++ e NMDA neurotossicità indotta da aminoacidi eccitatori e ingresso Ca ++ neurone dolorifico midollare modificazioni della memoria cellulare ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori DOLORE PERSISTENTE

21 Classificazione per sede 1) CENTRALE (lesione del SNC): dolore centrale 2) PERIFERICA (lesione del SNP del primo neurone): mono, polineuropatie, nevralgie lancinanti, compressioni nervose, CRPS I e II ecc. da sensibilizzazione dei nocicettori da demielinizzazione da neuroma da deafferentazione

22 Dolore urente continuo Crisi parossistiche di dolore intermittente, lancinante a scossa elettrica Parestesie (percezione, spontanea o provocata, di sensazioni abnormi non spiacevoli) Disestesie (percezione di sensazioni abnormi spiacevoli tipo puntura di spillo) Ipo/iperestesia, iporeflessia, ipostenia, ipotrofia muscolare Proiettato (il dolore è avvertito nel campo periferico di innervazione della sede algogena: sciatica!)

23 Dolore neuropatico Spontaneo Evocato Continuo Parossistico Stimoli termici meccanici non nocicettivi Stimoli termici meccanici nocicettivi Allodinia meccanica Allodinia termica Iperalgesia meccanica Iperalgesia termica Dinamico-statico

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25 Danno post-ictale Sindromi siringomieliche Sclerosi a placche Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale Dolore dell arto fantasma

26 Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, malattia di Lyme) Nevralgia del trigemino Neuropatia diabetica Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.) Neuropatie post-chirurgiche Neuropatie ischemiche

27 Nevralgia posterpetica Avulsione di plesso

28 Sindromi cliniche scatenanti Radicolopatie Lombosciatalgie Cervicobrachialgie Neuropatie da intrappolamento (es.: sindrome del tunnel carpale) Dolore oncologico Dolore ischemico misto

29 Caratteristiche % più frequente, rispetto al dolore neuropatico Dolore permanente, disabilitante Inizia spesso come dolore nocicettivo, seguito dalla comparsa di dolore neuropatico che tende, nel tempo, a prevalere

30 (S. neuropatica)? Perché è presente un dolore spontaneo, con caratteristiche diverse dal dolore nocicettivo somatico o viscerale

31 (S. neuropatica)? Perché sono presenti segni positivi come l allodinia e l iperalgesia collegati ad eventi sviluppatisi nel sistema spinale

32 Considerare e trattare il Dolore in base ai diversi meccanismi patogenetici che lo determinano e che coinvolgono differenti livelli del sistema di percezione: - nocicezione tissutale - 1 neurone sensitivo - sinapsi spinali - sistema nervoso autonomo - SNC

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