ELEMENTI DI ALGOLOGIA

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1 Franco Mongini ELEMENTI DI ALGOLOGIA ARACNE

2 Copyright MMVIII ARACNE editrice S.r.l. via Raffaele Garofalo, 133 A/B Roma (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: settembre 2008

3 A Mario Tiengo Titolare della prima cattedra universitaria di Fisiopatologia e Terapia del Dolore, con amicizia e riconoscenza 5

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5 Indice Capitolo 1. Il dolore e i suoi meccanismi Che cosa è il dolore Il dolore nocicettivo e le sue vie Il dolore neuropatico Dolore simpatico mantenuto. Sidrome algica regionale complessa Dolore acuto e dolore cronico Il dolore psicogeno L elaborazione del dolore e le sue dimensioni Profili di personalità e valutazione del dolore Aspetti cognitivi nella gestione del dolore. Placebo, contesto e aspettativa... Capitolo 2. I farmaci contro il dolore Principi generali Farmaci oppiodi FANS Benzodiazepine Antidepressivi Anticonvulsivanti Triptani Applicazioni topiche Capitolo 3. Il trattamento non farmacologico Principi generali Biofeedback ed esercizi di rilassamento TENS Esercizi posturali e di ricondizionamento muscolare Osservazioni conclusive Bibliografia e letture consigliate

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7 Capitolo 1 IL DOLORE E I SUOI MECCANISMI 1.1. Che cosa è il dolore Tutti noi crediamo di sapere esattamente cosa intendiamo per dolore. In realtà definire con precisione un esperienza dolorifica da noi e- sperita non è sempre agevole. La definizione di dolore elaborata dalla International Society for the Study of Pain (IASP) è la seguente: «Il dolore è una spiacevole e- sperienza sensoriale ed emozionale associata a una lesione tissutale in atto o potenziale, o descritta nei termini di una tale lesione» (Merkey and Bogduc, 1994). L importanza di questa definizione sta nel fatto che la prima volta viene riconosciuto che il dolore è una esperienza che comporta una partecipazione emozionale (e quindi affettiva) del soggetto in presenza di un danno potenziale o effettivo dei propri tessuti. Più recentemente Price (1999) prendendo in considerazione la complessa fenomenologia dell esperienza dolorifica ha proposto la seguente definizione: Il dolore è una percezione somatica che comprende (1) una sensazione corporea con qualità simili a quelle riportate nel corso di una stimolazione potenzialmente dannosa per i tessuti, (2) una esperienza di minaccia associata a questa sensazione e (3) una sensazione spiacevole o un altra emozione negativa collegata a questa esperienza di minaccia. 9

8 10 Capitolo 1 Come si vede questa definizione non comporta necessariamente una relazione diretta fra l esperienza dolorosa e un danno potenziale o in atto dei tessuti ma solo una sensazione simile a quella riportata in presenza di un tale danno. Inoltre viene introdotto il concetto di esperienza di minaccia che sempre, a minor o maggior livello, è presente nell esperienza dolorifica. All esperienza di minaccia si ricollega anche a quello che possiamo definire come il grado di intrusione del dolore. Per meglio capire questo concetto è utile rifarsi a quello che lo psicologo David Bakan (1968) ha descritto come distalità intendendo con tale termine la distanza fenomenica tra un evento o un oggetto percepito e il sé che lo percepisce come oggetto di coscienza. Ad esempio in una scala da uno a 10 un oggetto o un suono percepito come molto distante verrebbe valutato con uno score di 10 mentre una sensazione tattile verrebbe valutata con uno score pari a 1. Una sensazione dolorifica è invece percepita come dentro di noi e verrebbe quindi valutata con uno score negativo. Questo grado di intrusione e quindi di potenziale minaccia può però variare a seconda del tipo di dolore e anche a seconda della sua collocazione. Anche se il fatto può apparire incongruo un dolore a un piede viene percepito come meno invasivo (e quindi caratterizzato da una distalità fenomenica negativa meno elevata) di un dolore al capo di pari intensità. È probabilmente questa una delle ragioni per cui spesso un dolore cefalico viene vissuto con una intensa partecipazione emotiva. Appare quindi chiaro che se l esperienza dolorifica comporta il più delle volte un fenomeno nocicettivo i concetti di dolore e nocicezione vanno tenuti distinti. È infatti molto importante tenere in considerazione che il tipo di dolore di cui soffre il paziente può appartenere a diverse categorie: il dolore cosiddetto nocicettivo è una di queste categorie ma non l unica. Le altre categorie specifiche del dolore sono rappresentate dal dolore neuropatico e dal dolore psicogeno. Mentre il dolore nocicettivo rappresenta un fenomeno fisiologico e altre due categorie di dolore sono legate a una qualche alterazione anatomo funzionale del sistema nervoso periferico e/o centrale.

9 Il dolore e i suoi meccanismi Il dolore nocicettivo e le sue vie Il dolore nocicettivo è dovuto a un attività neuronale periferica conseguente a stimoli potenzialmente dannosi per i tessuti. La trasformazione di tali stimoli in sensazioni dolorose comporta vari passaggi (Fig. 1). Un sistema di trasduzione trasforma a livello delle teminazioni nervose sensitive del nocicettore gli stimoli potenzialmente dannosi in treni di potenziali d azione. Un sistema di trasmissione provvede quindi a propagare gli impulsi attraverso il sistema nervoso periferico e centrale. L impulso viaggia lungo fibre A delta scarsamente mielinizzate e lungo fibre C amieliniche. I nocicettori muniti di fibre C rispondono a vari tipi di stimoli dannosi per i tessuti quali: AREA SOMATO- SENSORIALE NUCLEI CENTRALI LATERALI TALAMO NUCLEI VENTRO POSTERIORI FORMAZIONE RETICOLARE SECONDO NOCICETTORE PRIMO NOCICETTORE STIMOLO NOCICETTIVO Figura 1. Il percorso dello stimolo nocicettivo. L immagine dell encefalo è tratta da:

10 12 Capitolo 1 stimoli termici e chimici, stimoli meccanici violenti e stimoli conseguenti a molecole rilasciate dai tessuti danneggiati. I nocicettori muniti di fibre A delta sono attivati da stimoli conseguenti a ferite da taglio, schiacciamento e stiramento (per esempio dei capelli). Le fibre che conducono tali informazioni giungono alle corna dorsali del midollo spinale e terminano prevalentemente nella I lamina di Redex (zona marginale), nella II (sostanza gelatinosa). Solo le Aδ terminano pure nella V lamina (nucleo proprio). La maggioranza delle cellule della Lamina II sono interneuroni che si connettono con gli altri strati (Fig. 2). Figura 2. I rapporti tra il primo e il secondo neurone nocicettivo nel corno dorsale del midollo. (Da Fields, 1987, modificata).

11 Il dolore e i suoi meccanismi 13 Qui possono rilasciare uno o più mediatori e in particolare: gli aminoacidi eccitatori (EAA): glutamato e n metil delta aspartato (NMDA) responsabili di una depolarizzazione rapida e di breve durata del secondo neurone nocicettivo; proteine neurotrasmettitrici (sostanza P, neurokinina A, CPRG) responsabili di una depolarizzazione ritardata e di lunga durata. Molte fibre afferenti prima di stabilire un rapporto sinattico con il secondo neurone nocicettivo discendono o risalgono per uno o due segmenti midollari (tratto del Lissauer). Il primo neurone nocicettivo può contrarre sinapsi con neuroni nocicettivi specifici e con neuroni ad ampio range dinamico (Wide Dynamic Range WDR) che rispondono in misura graduale sia a stimoli leggeri e sia a stimoli intensi potenzialmente dannosi. Gli assoni del secondo neurone nocicettivo incrociano la linea mediana e risalgono il midollo lungo i tratti spino talamico e spino reticolo talamico situati nel quadrante antero laterale del midollo. I primi terminano nei nuclei ventro posteriori del talamo, i secondi nei nuclei centrali laterali. Nei nuclei talamici essi contraggono un rapporto sinattico con il terzo neurone nocicettivo il cui assone termina nell area somato sensoriale del lobo parietale della corteccia cerebrale (Fig. 1) Le sensazioni termiche e dolorifiche provenienti dal viso viaggiano lungo le tre branche del trigemino e giungono al nucleo sensitivo di tale nervo sito nel tronco cefalico. Tale nucleo è suddiviso in tre porzioni: subnucleo orale, interpolare e caudale (Fig. 3). Il subnucleo caudale rappresenta il relais più importante per il dolore orofaciale, Inoltre, al subnucleo caudale giungono informazioni di natura nocicettiva da afferenti viscerali dei nervi glossofaringeo e vago, da afferenti del collo e dei vasi durali. Si è ipotizzato che questa convergenza centrale può essere alla base del dolore diffuso e riferito che viene frequentemente osservato in diversi tipi di cefalea e dolore cranio faciale. Dal complesso trigeminale del tronco cerebrale l informazione sensitiva giunge al nucleo ventrale posteriore mediale del talamo sia dello stesso lato e sia del lato opposto. Di qui l informazione procede alla corteccia somatosensoriale primaria, dove vi è una completa rappresentazione dell emifaccia controlaterale e della regione periorale (Fig. 3). Al sistema di trasmissione dell informazione nocicettiva sono collegati meccanismi di modulazione spinale e un sistema di controllo di-

12 14 Capitolo 1 scendente. Tramite il sistema di modulazione il segnale doloroso può essere amplificato o ridotto, a vari livelli del circuito algico. Tale sistema può essere attivato dallo stesso input nocicettivo, da sostanze endogene, stress, processi cognitivi, da farmaci e tecniche antalgiche. Il controllo discendente viene esercitato dal grigio periacqueduttale, dal nucleo del rafe magno e dal locus coeruleus. L attività di questi centri è a sua volta modulata dal sistema limbico e da informazioni Figura 3. Afferenze ed efferenze del complesso sensitivo trigeminale. In blu le informazioni somatosensoriali; in rosso le informazioni relative a stimoli termici e dolorifici, in verde le informazioni di natura propriocettiva. (Da Mongini F., Le Cefalee e il Dolore Faciale, UTET, 1998).

13 Il dolore e i suoi meccanismi 15 provenienti dalla formazione reticolare e dalle branche collaterali del sistema ascendente (Fig. 4). Figura 4. Le vie ascendenti (in rosso) e discendenti (in blu) che regolano le risposte agli stimoli nocicettivi. Da Sandrini e coll 1993, modificata. (In Mongini F., Le Cefalee e il Dolore Faciale, UTET, 1998).

14 16 Capitolo 1 I neurotrasmettitori per mezzo dei quali agiscono sono le encefaline, la noradrenalina e la serotonina. La modulazione spinale avviene tramite neuroni inibitori locali. Agenti endogeni ed esogeni possono agire a livello pre e post sinattico su recettori oppiacei, α adrenorecettori, recettori GABA e della glicina. È il caso di ricordare che una delle prime teoria sulla modulazione del dolore è stata elaborata a tavolino nel 1965 da Patrick Wall e Ronald Melzack: si tratta della teoria del cancello del dolore (gate control) sulla modulazione degli stimoli nocicettivi, teoria che era per quei tempi originale e che contiene tutt ora un nucleo di verità. In base ad essa l eccitazione dei neuroni mielinizzati di grosso diametro produrrebbe l attivazione di neuroni inibitori riducendo l attività conseguente agli input dei neuroni nocicettori scarsamente mielinizzati o non mielinizzati e limitando quindi la trasmissione dell informazione nocicettiva ai livelli sopraspinali Il dolore neuropatico Come si è già accennato il dolore neuropatico è legato a un danno intrinseco al sistema nervoso. Nelle fibre dei nervi sensitivi la velocità di conduzione del potenziale d azione può essere alterata in conseguenza di numerosi eventi quali: lo stiramento, la compressione, l irritazione e l infezione delle vie nervose. Tali fatti possono condurre a demielinizzazione segmentale e a una distribuzione più dispersa dei canali del sodio e al loro aumento numerico. La membrana assonale può conseguentemente perdere la sua proprietà refrattaria e divenire eccitabile alle sue stesse scariche creando così impulsi ectopici che viaggiano in ambedue le direzioni ortodromicamente e antidromicamente. Inoltre la perdita dello strato mielinico isolante può portare a trasmissione efaptica e cioè a un cross talk anomalo tra assoni contigui (Fig. 5). Si è ipotizzato che parestesie e disestesie possano essere almeno in parte causate da impulsi ectopici e fenomeni di trasmissione efaptica. La trasmissione efaptica può essere inoltre uno dei meccanismi del dolore nevralgico, in particolar modo della sua manifestazione più frequente, la nevralgia trigeminale. Si tratta di un disturbo caratterizzato