Fisiopatologia dei disordini della sensibilità, con particolare riguardo al dolore neuropatico

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Sergio Corona
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1 Fisiopatologia dei disordini della sensibilità, con particolare riguardo al dolore neuropatico Prof. R. Cotrufo, 2010 Organizzazione della sensibilità somatica (somestesia) Esterocettori e propriocettori Le vie della somestesi sono formate da neuroni sensitivi di I,II e III ordine Sistema lemniscale ed extra lemniscale Fibre Aalfa, Abeta, Adelta e C Potenziale graduato di recettore e potenziale propagato L intensità dello stimolo è percepito sulla base della frequenza dei potenziali propagati scaricato da 1

2 Decorso e collegamenti tra neuroni sensitivi di I, II e III ordine delle vie lemniscale ed extralemniscale Forme di somestesia Sensibilità protopatica (talamica) ed epicritica (corticale) Sensibilità propriocettiva (chinestesica, senso di posizione, pallestesica, barestesica) Sensibilità esterocettiva (tattile, termica, dolorifica) I recettori hanno una preferenza più che una vera specificità i per un certo stimolo Sommazione temporale, spaziale e adattamento scaricato da 2

3 Disturbi soggettivi e semi oggettivi della somestesia Dolore Parestesie Anestesie ed ipoestesie Analgesie Allodinia Disestesia Iperalgesia Topografia dei disturbi della sensibilità in rapporto alla sede di lesione scaricato da 3

4 Dermatomeri dei nervi periferici Dermatomeri corrispondenti ai mielomeri, alle loro radici posteriori ed ai gangli spinali scaricato da 4

termodolorifiche dell emisoma controlaterale per lesioni pontine e mesencefaliche Anestesieglobali per lesioni nella parte

5 Caratteristiche sindromi midollari correlate con sede ed estensione di lesioni del midollo spinale Disturbi della somestesia da lesione A) tronco encefalica B) talamica Sindrome alterna sensitiva perlesione bulbare Anestesie solo termodolorifiche dell emisoma controlaterale per lesioni pontine e mesencefaliche Anestesieglobali per lesioni nella parte più alta del tronco Anestesia globale dell emicorpo emicorpo controlaterale Dolore talamico Iperpatia analgesica scaricato da 5

6 Topoagnosia Perdita della capacità di discriminare tra 2 punti Agnosia tattile Eminegligenza o estinzione sensitiva Agrafestesia Introduzione al dolore Obbiettivi della medicina sono la prevenzione e la cura delle malattie ed il sollievo dalle sofferenze Conoscere il dolore è utile per raggiungere tutti gli obbiettivi Il dolore, somatico, viscerale o psichico, è il sintomo più frequente di malattia e le sue caratteristiche orientano la diagnosi scaricato da 6

7 Definizione Il dolore, esperienza spiacevole, sensitiva ed emozionale, associata con danno tissutale reale o potenziale oppure descritta nei termini di un tale danno, è parte integrante della nostra esistenza. Il dolore è il principale indicatore di malattia Il dolore acuto e transitorio è localizzato e risulta chiaramente legato ad uno stimolo (meccanico, termico o chimico) di alta intensità Il dolore cronico persistente o ricorrente, rappresenta invece uno stato patologico Esempi di dolore acuto e cronico Dolore chirurgico e post operatorio Dolore da lesione osteo articolare (frattura) Dolore da spasmo organo cavo (colica) Dolore da parto Dolore ischemico miocardico Dolore da ischemia acuta arteriosa periferica Cefalee acute Dolore degenerativo (muscolo osteo articolare) Dolore neuropatico (nevralgie) Dolore da ischemia cronica (da arteriopatia periferica cronica) Cefalee croniche (quotidiane o ricorrenti) Dolore esistenziale scaricato da 7

8 scaricato da 8

9 Modulazione della trasmissione del dolore a livello mielomerico da parte di strutture corticali, ipotalamiche e mesencefaliche scaricato da 9

dolore Cosa lo rende meno intenso? Cosa lo rende peggiore? A che cosa assomiglia?

10 Inibizione presinaptica del neurone sensitivo di I ordine da parte di oppioidi esogeni ed endogeni lungo la via del dolore Metodiche di valutazione clinica del dolore Cosa lo rende meno intenso? Cosa lo rende peggiore? A che cosa assomiglia? Si diffonde in altre sedi? Quanto è forte? C è sempre o va e viene? scaricato da 10

11 Definizione e semeiotica del dolore neuropatico Il dolore neuropatico, tipicamente urente, a scossa elettrica, a pugnalata, ha una topografia correlata con la sede di patologia del SN, periferico o centrale Sintomi/segni positivi Dolore senza stimolo e Parestesie dolorose: autogenerazione di potenziali Disestesie e allodinia: rimodellamento sinaptico Iperestesia, iperalgesia: disinibizione sinaptica Sintomi/segni negativi Ipoestesia Ipoalgesia Neuropatie associate a dolore neuropatico Eziologia Diabete Deficit vitaminico Insuff renale Disproteinemia Amiloidosi Infezioni Sarcoidosi Tossine Farmaci Vasculitica Paraneoplastica Ereditaria Traumatica Idiopatica Esempi Polineuropatia simmetrica distale; neuropatie focali Vitamina B1, B2, B6 Polineuropatia simmetrica distale Mieloma multiplo, Macroglobulinemia di Waldestrom, crioglobulinemia Può essere associata a disproteinemia Virus da immunodeficienza umana, Mal. di Lyme, Varicella Zoster Mononeuropatia multipla, polineuropatia simmetrica Metalli pesanti, alcool Antiblastici Collagenopatie vascolari, poliarterite nodosa, garnulomatosi di Wegner Neuropatie sensitive i subacute, polineuropatie i sensitivo-motorie i i Mal. di Fabry, neuropatie sensitive ereditarie Lesione di nervo, plesso brachiale-plesso lombosacrale o singoli nervi Nessuna eziologia dopo un accurata valutazione scaricato da 11

Aumento della sensibilità dei neuroni del corno posteriore del midollo spinale (farmaci bloccanti i recettori NMDA del glutammato) 4.

12 Razionale della terapia del dolore neuropatico in base alla fisiopatologia 1. Incrementata attività delle fibre sensitive nocicettive (farmaci bloccanti i canali del sodio) 2. Inibizione dei canali del calcio 3. Aumento della sensibilità dei neuroni del corno posteriore del midollo spinale (farmaci bloccanti i recettori NMDA del glutammato) 4. Potenziamento della trasmissione GABAergica 5. Ridotta attività dei meccanismi di inibizione centrale della via del dolore (farmaci che potenziano la trasmissione i serotoninergica e noradrenergica) scaricato da 12

13 scaricato da 13

14 Organizzazione fisiologica della via del dolore a livello del corno dorsale del midollo spinale che comprende il circuito proprio della nocicezione e la modulazione del dolore a livello sinaptico sia mielomerico che sopraspinale Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT) e dal locus coeruleus (NE) Fibre della nocicezione Adelta e C (Sostanza P) Interneurone su cui proiettano le fibre discendenti Interneuroni su cui proiettano le fibre C NK1- Corno Posteriore I II III IV V Neurone sensitivo di II ordine Delle fibre C NK1 + Sostanza gelatinosa Neurone sensitivo di II ordine delle fibre A delta Verso il tratto spino-talamico Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che contribuiscono al dolore neuropatico (allodinia, iperalgesia, iperpatia) in corso di neuropatia sensitiva Fibre della sensibilità tattile Abeta (Glutammato) Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT) e dal locus coeruleus (NE) Interneurone su cui proiettano le fibre discendenti Corno Posteriore I II III IV V Sostanza gelatinosa Fibre della nocicezione A delta (Sostanza P) Neurone sensitivo di II ordine delle fibre A delta scaricato da 14

Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che

neuropatia sensitiva Fibre della sensibilità tattile Abeta (Glutammato) Fibre

proiettano le fibre discendenti Corno Posteriore I II III IV V Sostanza gelatinosa Fibre

15 Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che contribuiscono al dolore neuropatico (allodinia, iperalgesia, iperpatia) in corso di neuropatia sensitiva Fibre della sensibilità tattile Abeta (Glutammato) Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT) e dal locus coeruleus (NE) Interneurone su cui proiettano le fibre discendenti Corno Posteriore I II III IV V Sostanza gelatinosa Fibre della nocicezione A delta (Sostanza P) Neurone sensitivo di II ordine delle fibre A delta scaricato da 15

16 Dermatomeri corrispondenti alle singole radici nervose e ai mielomeri VIE DEL DOLORE:giunzione tra neurone sensitivo di I ordine e neurone di II ordine a livello di un mielomero scaricato da 16

17 1. MIDOLLO SPINALE: disposizione segmentaria delle fibre nervose in rapporto ai dermatomeri di provenienza e alla modalità sensitiva 2. FASCIO PALEO TALAMICO che media il dolore scarsamente localizzato dalle strutture somatiche e viscerali profonde scaricato da 17

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