Meccanismi patogenetici del dolore acuto meccanico-strutturale. Cesare Bonezzi

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Rosalinda Spina
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1 Meccanismi patogenetici del dolore acuto meccanico-strutturale Cesare Bonezzi

2 La trasduzione e la codifica

3 La differenza Dolore fisiologico Dolore patologico

4 La soglia di stimolazione Uno stimolo, meccanico, termico o chimico, può generare dolore solo se è di elevata intensità e superiore al valore di intensità che viene definito con il termine di soglia. Intensità del dolore Soglia Intensità dello stimolo

5 Stimolo non lesivo Schiaffo : stimolo meccanico che da dolore senza lesionare i tessuti

6 Mentre i nocicettori cutanei sono particolarmente sensibili agli stimoli termici, i nocicettori nei tessuti somatici profondi come le articolazioni ed i muscoli sono soprattutto sensibili agli stimoli meccanici

7 In condizioni normali anche in questo caso non ho dolore

9 Quando la soglia è ridotta, per sensibilizzazione, stimoli di bassa intensità possono generare dolore. Quando al soglia è assente si verifica la condizione di dolore spontaneo Intensità del dolore Intensità dello stimolo Soglia Ridotta o Assente Soglia fisiologica

10 Perché la soglia di stimolazione si abbassa o si annulla? Dolore e vocato da uno stimolo non doloroso (allodinia) Un processo infiammatorio del dente causa un abbassamento della soglia al punto che il contatto con il dente contrapposto durante la masticazione da origine a dolore. Dolore spontaneo. Quando la soglia raggiunge lo zero il dolore è presente anche in assenza di uno stimolo e di conseguenza abbiamo dolore anche con la bocca aperta

Il trauma e la lesione tissutale http://www.treccani.

11 Il trauma e la lesione tissutale

13 Il dubbio E presente una condizione di flogosi e la soglia è abbassata? E presente una condizione di danno cartilagineo e la soglia è normale? Uno stimolo lieve da dolore E necessario uno stimolo intenso O Sono possibili tutte e due le condizioni?

15 Fibrillazione (rottura delle fibrille collagene), e iniziale sclerosi subcondrale Ulcerazione (con disidratazione e lesioni sempre più profonde). C è abrasione, l osso inizia a divenire sclerotico ed iperemico, ma non è ancora esposto, c è una cartilagine residua che lo protegge

16 L osso subcondrale può sviluppare microfratture con reazione marginale e formazione di osteofiti (misti osteo-cartilaginei) Scomparsa della cartilagine e Eburneizzazione dell osso

17 As sprouting and reorganization of sensory and sympathetic nerve fibers has been observed in other chronic pain states in both animals and humans

18 No Non sarà neuropatico?

19 La diagnosi Quale tessuto? Quale meccanismo? Quali fattori di stimolazione? Gli esami radiologici?

20 Visitiamo il ginocchio Ci sono elementi che fanno ipotizzare una flogosi? (Rubor, tumor, dolor e calor) Alla palpazione e al movimento passivo si evoca il dolore? Soglia abbassata Il dolore è presente anche a riposo? Soglia scomparsa Troviamo dolore in una zona estesa intorno? (sensibilizzazione spinale da eccesso di afferenze sensitive nocicettive

21 Impulsi nocicettivi da zona patologica NS Allodinia dinamica meccanica da sfioramento della cute WDR WDR NS WDR Dopo sensibilizzazione spinale Allargamento del campo recettoriale Dolore per stimolazione non dolorosa nei tessuti circostanti Area di dolore

22 Visitiamo il ginocchio Non sono elementi che fanno ipotizzare una flogosi? (Rubor, tumor, dolor e calor) Alla palpazione e al movimento passivo non si evoca il dolore? Soglia normale Il dolore non è presente anche a riposo? Soglia normale Non troviamo dolore in una zona estesa intorno? (sensibilizzazione spinale da eccesso di afferenze sensitive nocicettive

23 Dolore meccanico strutturale Impulsi nocicettivi da zona patologica NS

24 STIMOLI E DOLORE NOCICETTIVO STIMOLI DI ELEVATA INTENSITA STIMOLI ANCHE DI BASSA INTENSITAì SITO NORMOTOPICO OVVERO I TERMINALI TISSUTALI DEI NOCICETTORI SITO NORMOTOPICO OVVERO I TERMINALI TISSUTALI DEI NOCICETTORI FATTORI DI SENSIBILIZZAZIONE DOLORE FISIOLOGICO DOLORE PATOLOGICO

25 Visitiamo il paziente Esistono fattori che indicano una possibile degenerazione articolare (età, attività pregressa ecc.)? Esistono fattori di stimolazione che rendono possibile uno stimolo eccessivo sull articolazione?

26 Tessuto coinvolto Articolazione femoro rotulea o femoro tibiale? Quale parte dell articolazione è coinvolta? Meccanismo patogenetico - Ipersensibilità del nocicettore? - Stimolo ad alta soglia? Fattori stimolanti Peso corporeo Attività fisica Patologie reumatiche

27 Il dolore meccanico strutturale E un dolore fisiologico a soglia normale legato alla esposizione dei nocicettori dell osso (a cui contribuisce la mancanza di liquido sinoviale) Dolore acuto in un contesto di patologia cronica I fattori di stimolazione sono meccanici e di elevata intensità (peso corporeo +/- movimento) Non esclude la presenza di una modesta infiammazione che insorge al movimento e che può ridurre di poco la soglia.

28 La scelta del farmaco in base a meccanismo e sede d azione ANALGESICI AD AZIONE SINAPTICA Paracetamolo, Oppioidi +/- ANALGESICI AD AZIONE SULLA TERMINAZIONE NERVOSA Steroidi, Fans, Cox2

29 La sede di dolore

30 Il tessuto leso

31 Il Paziente e le sue condizioni generali

32 Il meccanismo patogenetico Tramadolo+Desketorpofene

35 Le nuove opportunità terapeutiche: le neuromodulazioni delle afferenze sensitive

36 Neuromodulazione afferenze articolari Nervo femorale Nervo otturatorio

37 Grazie per l attenzione cesare.bonezzi@icsmaugeri.it

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