TRAUMATOLOGIA DELLA MANO

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Amerigo Grasso
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1 Chirurgia TRAUMATOLOGIA DELLA MANO La mano è una struttura complessa. La funzione normale dipende dalla presenza di tutte le sue componenti, dalla sensibilità ad una mobilizzazione attiva senza dolore. La perdita di una di queste funzioni può causare un inabilità. Le alterazioni che possono risultare da un trauma sono: amputazioni o perdita di sostanza; rigidità articolare; debolezza; riduzione della sensibilità; dolore. Un accertamento del danno deve prendere in considerazione ognuno di questi sintomi. L'esame obiettivo deve essere dettagliato e deve utilizzare ogni esame clinico e strumentale per consentire una quantificazione dell'inabilità risultante. Di seguito viene riportato un quadro d insieme delle metodi volti a stimare il danno risultante ad un trauma della mano. Il contributo di ogni dito alla funzione complessiva della mano può essere visualizzato nel grafico. Come si può vedere il pollice è il 10% dito più importante. La sua perdita totale 10% Pollice costituisce una 40% Indice perdita del 40% Medio della funzionalità 20% Anulare della mano. La conseguenza di 20% Mignolo un amputazione parziale di un dito viene valutato a seconda del livello trauma. La perdita globale della funzionalità della mano a seguito dell'amputazione del dito indice attraverso la IFP è dunque la seguente: 20% x 80% = 16 %.

Le alterazioni che possono risultare da un trauma sono: amputazioni o perdita di sostanza; rigidità articolare; debolezza; riduzione della sensibilità; dolore.

2 Chirurgia Il recupero della sensibilità dopo un trauma a carico dei nervi sensitivi può essere quantificato dalla classificazione secondo il Medical Research Council (MRC - Peripheral Nerve Injuries, HMSO, 1954, ). L'anestesia è indicata dalla perdita del dolore o da una sensazione di puntura. GRADO SENSORY TESTING (MRC) Peripheral Nerve Injuries, HMSO, 1954, ) S0 Sensibilità assente S1 Sensibilità dolorifica (profonda) S1+ Sensibilità dolorifica (superficiale) S2 Dolore e lieve sensibilità tattile S2+ Dolore e ipersensibilità S3 Dolore e sensibilità tattile senza ipersensibilità S3+ Discriminazione due punti imperfetta (tra 7-15mm) S4 Recupero completo (discriminazione 2 punti tra 2-6mm) La perdita totale della sensibilità del versante volare viene considerata come una perdita funzionale del 50% rispetto agli indici di funzionalità precedentemente espressi. Per esempio, la di sensibilità del pollice è equivalente ad una perdita del 20% della funzione totale della mano interessata. La perdita di sensibilità di un emilato, parziale, è calcolata come indicato nel grafico. Questo prende in considerazione l'importanza relativa dei diversi versanti della singole dita. Per esempio, il lato ulnare del mignolo è più importante rispetto al versante radiale in quanto la mano poggia su questo lato. Il lato radiale del dito dell indice è molto importante perché si usa in congiunzione col pollice per l opposizione e la prensione.

GRADO SENSORY TESTING (MRC) Peripheral Nerve Injuries, HMSO, 1954, 354-361) S0 Sensibilità assente S1 Sensibilità dolorifica (profonda) S1+ Sensibilità dolorifica (superficiale) S2 Dolore e lieve

3 Chirurgia Le dita hanno approssimativamente un arco di rotazione di 270º per consentire le normali attività. Il movimento dipende dalla mobilità articolare e dalla funzionalità tendinea. I movimenti passivi indicano la mobilizzazione delle dita con l aiuto di un altra mano. La perdita di movimento è espressa come un "deficit" ed indica il grado di rigidità articolare. La presenza di un movimento normale non vuol dire necessariamente che la funzionalità del dito è conservata in quanto può coesistere un deficit di innervazione motoria a carico dei muscoli, una lesione a carico dei tendini o un adesione cicatriziale sui tendini. I movimenti attivi sono quelli che possono essere realizzati volontariamente dal soggetto (senza l aiuto di una mano). Ogni alterazione tra movimento attivo e passivo è sintomo di deficit tendineo (difficoltà nello scorrimento o sezione del tendine stesso). Articolazione Gradi di movimento Metacarpo Falangea 0-90º Interfalangea Prossimale 0-110º Interfalangea Distale 0-70º Totale 270º Il deficit risultante dalla perdita totale di movimento (anchilosi) varia secondo della posizione. Un articolazione rigida in "posizione funzioneale" può ancora essere utilizzata in maniera efficace. Articolazione Immobilizzazione funzionale MCPJ 30º PIPJ 40º DIPJ 20º

La presenza di un movimento normale non vuol dire necessariamente che la funzionalità del dito è conservata in quanto può coesistere un deficit di innervazione motoria a carico dei muscoli, una

4 Chirurgia Il dolore cronico è un fenomeno di difficile interpretazione. Quello causato dal nervo ha una definizione non univoca, e varie sono le classificazioni. Si possono definire tre tipi di dolore, oltre al danno acuto e da compressione: Algodistrofia Cusalgia Neuroma L algodistrofia è un fenomeno non del tutto chiarito che si pensa che sia dovuto ad un disturbo locale dell'attività neurovegetativa del nervo. L insorgenza del disturbo non è correlata al tipo o alla gravità del trauma ma può insorgere in seguito a traumi di lieve entità. Le fasi iniziali di questa sindrome sono caratterizzate da dolore, iper-sensibilità al tatto, rigidità e instabilità vasomotoria come indicato da edema e infiammazione. Altri aspetti sono caratterizzati da aumento dei peli ed alterazione a carico delle unghie. La prognosi complessiva per l algodistrofia è generalmente sfavorevole: molti pazienti non recuperano mai completamente con ricadute accentuate da esposizione a basse temperature o ad attività pesanti. Con il passare del tempo la sintomatologia si cronicizza con dolore persistente, rigidità articolare, ed alterazione del trofismo cutaneo. Per causalgia si intende un dolore di tipo bruciante conseguente ad una lesione di un nervo. Questo comprende un dolore di fondo che è esacerbato dal tatto, temperatura e fattori individuali. La sua distribuzione corrisponde al territorio sensitivo del nervo danneggiato. Anche se ha inizio da una lesione di un nervo periferico, il dolore è interpretato a livello centrale, forse al livello del midollo spinale. Il tipo di dolore può essere assimilato alla sensazione di "arto fantasma". Scarsi sono i risultati di risoluzione mediante intervento chirurgico e la prognosi resta scarsa. Il dolore da Neuroma è conseguente la sezione di un nervo. Quando un nervo viene riparato, le fibre ricrescono dall estremità prossimale verso le dita. In seguito ad amputazione o un tentativo di ricostruzione mal riuscito, la ricrescita delle fibre nervose non giunge a buon esito. Pertanto le fibre nervose possono non seguire la via della ricrescita lungo il nervo riparato, e può svilupparsi intorno alla cicatrice. Queste fibre possono avvolgersi l un l altra fino a formare un nodulo a livello della cicatrice. Questo nodulo è soffice e quando viene toccato può dare una sensazione simile ad una scossa elettrica, a volte molto doloroso, tale da compromettere completamente l utilizzo della mano dolente. In questi casi un intervento chirurgico può risolvere completamente la sintomatologia, e la prognosi è generalmente buona.

disturbo locale dell'attività neurovegetativa del nervo. L insorgenza del disturbo non è correlata al tipo o alla gravità del trauma ma può insorgere in seguito a traumi di lieve entità.

5 Chirurgia L accertamento dell'inabilità da dolore è estremamente difficile. L'intera area è influenzata da una sintomatologia di tipo soggettivo. Anche il clinico più esperto può essere fuorviato da pazienti quando stimolati per scopi medico-legali. Chiaramente, l'inabilità da dolore può variare da assente (0%) a molto severa tale da inficiare completamente l utilizzo della mano interessata (100%). Nel grafico è raffigurata una scala di valori per quantificare il dolore. Grado Livello di dolore 0 Dolore assente 1 Dolore da attività pesanti (Lieve) 2 Dolore con attività leggere (Moderato) 3 Dolore a riposo (Severo) Per quanto riguarda la forza bisogna prendere in considerazione il contributo di ogni singolo dito e quindi il deficit sarà determinato dall inabilità di una o più dita. Dito Contribto Indice 25% Medio 35% Anulare 25% Mignolo 15%

Chiaramente, l'inabilità da dolore può variare da assente (0%) a molto severa tale da inficiare completamente l utilizzo della mano interessata (100%).

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