Sindrome del tunnel carpale

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Leone Palmieri
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Dossier Sindrome del tunnel carpale Introduzione...2 Anatomia...3 Quadro clinico...4 Terapia...5 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso può scrivere a mela@saepe.

1 Dossier Sindrome del tunnel carpale Introduzione...2 Anatomia...3 Quadro clinico...4 Terapia...5 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso può scrivere a mela@saepe.it Editore Zadig via Ampère 59, Milano segreteria@zadig.it tel.: fax: Dossier 2016 Direttore: Pietro Dri Redazione: Annalisa Miglioranzi Autore dossier: Claudio Colosio; Sara Bertuletti, Federica Masci

2 Introduzione Per Sindrome del Tunnel Carpale si intende un insieme di disturbi avvertiti dal paziente riferiti ad una determinata e ben precisa regione del polso (carpo). Il termine di Tunnel in realtà, ben si presta come termine in quanto è proprio una vera galleria attraverso la quale il Nervo Mediano passa per entrare nella mano ed innervarla. Questa galleria ha un pavimento, costituito dalle ossa del carpo e dai tendini che servono alla mobilizzazione della mano e delle dita, e come tetto un legamento (legamento trasverso del carpo) che la chiude. È proprio in questo tunnel che la struttura nervosa (il nervo mediano) può venire compressa e quindi causare la sintomatologia tipica della Sindrome del Tunnel Carpale. La compressione avviene sia per aumento della durezza (fibrosi) del legamento sia dalla tumefazione dei tendini che invadono e riducono il volume del tun - nel. Il Nervo Mediano è deputato a raccogliere la sensibilità delle prime tre dita (pollice, indice, medio) e di parte del quarto dito (anulare) ed inoltre controlla alcuni muscoli che permettono il movimento del pollice

3 Anatomia Il nervo mediano nasce dall unione dei due rami mediani dei due tronchi secondari laterale (TSL) e mediano (TSM) del plesso brachiale, decorre lungo il bordo interno del braccio accompagnando l arteria brachiale verso il gomito. Innerva i muscoli pronatore rotondo (PR), muscolo flessore radiale del carpo (FRC), muscolo palmare lungo o palmare gracile (PL o PG) e muscolo flessore superficiale delle dita (FSD). Decorre fino alla mano entrando nel tunnel carpale. Il tronco principale del nervo mediano dopo aver lasciato il ramo profondo decorre tra il ventre del muscolo flessore profondo delle dita (FPD) e il ventre del muscolo flessore superficiale delle dita (FSD) e man mano che si avvicina al polso diviene superficiale, trovandosi sul bordo ulnare del muscolo flessore radiale del car - po (FRC). Prima di entrare nel canale carpale, il nervo mediano emette un piccolo ramo nervoso sensitivo, nervo palmare, che innerva la cute dell eminenza tenar (muscolatura alla base del pollice). Il nervo mediano passa quindi attraverso il canale carpale, tunnel formato in basso dalle ossa del polso e in alto dal legamento trasverso del carpo che chiude il canale, formando un vero e proprio tunnel. Nel canale carpale il nervo mediano è accompagnato da nove tendini flessori (due per ogni dito e uno per il pollice) che sono avvolti dalle loro guaine fibrose, la cui infiammazione causa un aumento del volume all interno del canale stesso, che essendo inestensibile, produce la nota patologia compressiva acuta o cronica a carico del nervo mediano (sindrome del tunnel carpale). Lasciato il canale carpale, il nervo mediano emette il ramo motore (a volte più di uno) che innerva la muscolatura tenare alla base del pollice (muscolo abduttore breve del pollice, capo superficiale del muscolo flessore breve del pollice e muscolo opponente). I rami terminali del nervo mediano, sono rappresentati dal 1, 2 e 3 nervo digitale comune. Essi si dividono in nervi digitali propri per entrambi i lati del pollice, indice, medio e per il lato radiale dell anulare. Piccoli rami motori, che nascono dal 1 e 2 nervo digitale comune, vanno infine ad innervare il 1 e 2 muscolo lombricale

4 Quadro clinico I sintomi sono caratterizzati da dolore, formicolii ed intorpidimento prevalentemente al pollice, indice e medio. A volte questi sintomi non sono confinati solamente alla mano ma possono estendersi anche all avambraccio e la caratteristica principale è che possono essere più intensi di notte e spesso svegliano il paziente, che è costretto ad alcune manovre (scuotere la mano, farla cadere fuori dal letto) per poter alleviare il dolore. Durante il giorno questi sintomi possono non essere avvertiti ma alcune azioni, quali scrivere, digitare su una tastiera, fare le pulizie di casa o lavorare a maglia, possono essere cause scatenanti della ricomparsa del dolore. Se il Nervo Mediano è severamente compromesso, la sintomatologia può manifestarsi durante l arco di tutta la giornata e la mano può sembrare debole, con le dita intorpidite, incapaci di realizzare movimenti fini per cui le cose possono cadere dalle mani. Nella Sindrome del canale cubitale (compressione del nervo ulnare al gomito) le parestesie interessano caratteristicamente il IV e il V dito. Nella compressione cervicale da ernia del disco sono interessati l intero braccio e la mano. L esame clinico si basa sull osservazione dei segni tipici della sindrome, quindi la ridotta sensibilità della faccia volare delle prime tre dita e della metà radiale del quarto, la perdita parziale della forza di presa e l ipotrofia dell eminenza tenar nelle fasi avanzate; a cui si associa la positività a test provocativi, di sensibilità e di funzionalità motoria. Tra i test provocativi principalmente impiegati ricordiamo: 1. Il segno di Tinel: che consiste nella percussione del nervo mediano lungo il suo decorso dall avambraccio al polso ed è positivo se si provocano parestesie nel territorio di distribuzione del nervo (Hoffmann P, 1993); 2. Il test di Phalen: si esegue facendo flettere il polso ed è positivo se entro un minuto compaiono parestesie nel territorio del mediano (Phalen GS, 1966); 3. Il test di Durkan: permette di valutare la comparsa di parestesie applicando una pressione con il pollice a livello del tunnel carpale per circa 30 secondi; 4. Il test di Gilliat e Wilson: si effettua gonfiando per 40 secondi il manicotto dello sfigmomanometro ed è positivo se si manifestano le parestesie

5 Terapia La sintomatologia, soprattutto negli stadi iniziali, può spesso essere risolta senza ricorrere all intervento chirurgico. L identificazione e il trattamento medico dell eventuale malattia di base, il cambiamento di una gestualità lavorativa particolare, l utilizzazione di un tutore rigido o di una polsiera armata, con cui mantenere il polso in una posizione di riposo durante l attività lavorativa, sono tutte procedure volte a ridurre la pressio - ne sul nervo mediano. L utilizzo della polsiera armata anche di notte può, a volte, risolvere il formicolio che disturba il sonno. Anche la terapia medica antinfiammatoria somministrata per via orale o un infiltrazione di cortisone direttamente nel Tunnel carpale possono, a volte, risolvere la sintomatologia. Se la sintomatologia non migliora il trattamento chirurgico risulta necessario e ha lo scopo di creare più spa - zio nel Tunnel carpale riducendo così la compressione sul nervo. Il trattamento consiste in una piccola inci - sione della cute del palmo della mano e nella successiva incisione del legamento trasverso del carpo.in casi selezionati, può essere eseguito anche in endoscopia.l intervento è di breve durata e viene di solito eseguito in anestesia locale e in regime di day-hospital. Il paziente deve iniziare immediatamente a muovere le dita. E possibile la ripresa di attività manuali entro una settimana dall intervento. L utilizzo completo della mano operata avviene nel giro di 4-6 settimane. Il trattamento chirurgico determina di solito la scomparsa immediata del formicolio notturno. Può residuare, tuttavia, per alcune settimane o, a volte, anche per mesi una dolenzia localizzata a livello della cicatrice palmare che può apparire arrossata ed indurita.tali disturbi sono destinati comunque a risolversi spontaneamente anche a distanza di un anno.nei casi gravi, quando la compressione del nervo perdura da molto tempo, il trattamento chirurgico può non risolvere completamente la sintomatologia

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